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地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護（体制等届出様式）

情報発信元 指導監査課

最終更新日 2024年1月30日

ページID 075954

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別紙様式等

番号 文書名 内容
1 【別紙3-2】介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（地域密着型サービス事業者・地域密着型介護予防サービス事業者用）（居宅介護支援事業者・介護予防支援事業者用）（エクセル形式 24キロバイト）（※必須） 加算届出書の様式です。全ての加算の届け出の際に必要となります。
新規申請時以外は、必ず変更する加算の内容を記載してください。
2 【別紙1-3】介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（地域密着型介護老人福施設入居者生活介護）（エクセル形式 60キロバイト）（※必須） 全ての加算の届け出の際に必要となります。
3 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書　添付書類一覧（介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）、地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護）（PDF形式 913キロバイト） 加算届出書とともに添付が必要な書類を記載しております。
加算を申請する際は、必ず確認してください。
4 【別紙5-2】地域密着型サービス事業者又は地域密着型介護予防サービス事業者による介護給付費の割引に係る割引率の設定について（エクセル形式 15キロバイト） 介護給付費に割引率を設定する場合に添付してください。
5 【別紙7】従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（掲載ページに移動します） 従業者の勤務形態一覧表の様式です。
6 有資格者の割合を計算する際の様式です。
7 【別紙9-3】看護体制加算に係る届出書（介護老人福祉施設）（エクセル形式 13キロバイト） 看護体制加算を算定する際の届出書です。
8 【別紙9-4】看取り介護体制に係る届出書（介護老人福祉施設）（エクセル形式 14キロバイト） 看取り介護体制を算定する際の届出書です。
9 【別紙11】栄養マネジメント体制に関する届出書（エクセル形式 14キロバイト） 栄養マネジメント体制を算定する際の届出書です。
10 【別紙12-4】サービス提供体制強化加算に関する届出書　（短期入所生活介護・介護老人福祉施設）（エクセル形式 20キロバイト） サービス提供体制強化加算を算定する際の届出書です。
11 【別紙16】日常生活継続支援加算に関する届出書（介護老人福祉施設）（エクセル形式 15キロバイト） 日常生活継続支援加算を算定する際の届出書です。
12 【別紙16-2】テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書（介護老人福祉施設）（エクセル形式 20キロバイト） テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算を算定する際の届出書です。
13 【別紙21】配置医師緊急時対応加算に係る届出書（介護老人福祉施設）（エクセル形式 14キロバイト） 配置医師緊急時対応加算を算定する際の届出書です。
14 【別紙22】テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書（介護老人福祉施設・短期入所生活介護）（エクセル形式 19キロバイト） テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算を算定する際の届出書です。
15 【別添】（テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準（従来型）に係る届出書）（エクセル形式 15キロバイト） テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準に係る別添届出書です。
16 【別紙23】褥瘡マネジメントに関する届出書（エクセル形式 13キロバイト） 褥瘡マネジメントを算定する際の届出書です。
17 【別紙26】認知症専門ケア加算に係る届出書（エクセル形式 18キロバイト） 認知症専門ケア加算を算定する際の届出書です。
18 （参考様式）介護福祉士登録者名簿（エクセル形式 15キロバイト） 事業所における介護福祉士を登録している者の名簿です。
19 （参考様式）職員雇用状況表（エクセル形式 15キロバイト） 職員の雇用状況を記載するものです。
※この様式を提出した場合は、雇用契約書の提出は必要ありません。

関係通知​​​​​

科学的介護情報システム（ＬＩＦＥ）関連加算に関する通知(令和3年3月16日　老老発0316第4号）

科学的介護情報システム（ＬＩＦＥ）関連加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について（PDF形式 531キロバイト）

リハビリテーション・個別機能訓練、栄養管理及び口腔管理についての通知(令和3年3月16日　老認発0316第3号・老老発0316第2号)

リハビリテーション・個別機能訓練、栄養管理及び口腔管理の実施に関する基本的な考え方並びに事務処置手順及び様式例の提示について（PDF形式 5,484キロバイト）

通所介護等において感染症又は災害の発生を理由とする利用者数の減少が一定以上生じている場合に関する通知(令和3年3月16日　老認発0316第4号・老老発0316第4号）

 通所介護等において感染症又は災害の発生を理由とする利用者数の減少が一定以上生じている場合の評価に係る基本的な考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について（PDF形式 911キロバイト）

お問い合わせ先

旭川市福祉保険部指導監査課

〒070-8525　旭川市7条通9丁目48番地　旭川市総合庁舎4階
電話番号： 0166-25-9849 ｜
ファクス番号： 0166-26-7733 ｜
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受付時間：
午前8時45分から午後5時15分まで（土曜日・日曜日・祝日及び12月30日から1月4日までを除く）

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