認知症対応型共同生活介護、介護予防認知症対応型共同生活介護(体制等届出様式)

情報発信元 指導監査課

最終更新日 2024年1月30日

ページID 075953

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別紙様式等

番号 文書名 内容
1 【別紙3-2】介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(地域密着型サービス事業者・地域密着型介護予防サービス事業者用)(居宅介護支援事業者・介護予防支援事業者用)(エクセル形式 24キロバイト)(※必須) 加算届出書の様式です。全ての加算の届け出の際に必要となります。
新規申請時以外は、必ず変更する加算の内容を記載してください。
2 【別紙1-3】介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(認知症対応型共同生活介護)(エクセル形式 58キロバイト)(※必須)
【別紙1-3】介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(認知症対応型共同生活介護(短期利用))(エクセル形式 57キロバイト)(※必須)
全ての加算の届け出の際に必要となります。
3 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 添付書類一覧(認知症対応型共同生活介護)(PDF形式 676キロバイト) 加算届出書とともに添付が必要な書類を記載しております。
加算を申請する際は、必ず確認してください。
4 【別紙5-2】地域密着型サービス事業者又は地域密着型介護予防サービス事業者による介護給付費の割引に係る割引率の設定について(エクセル形式 15キロバイト) 介護給付費に割引率を設定する場合に添付してください。
5 【別紙6】平面図(エクセル形式 12キロバイト) 平面図の様式です。
※必ず面積が計算できるものを提出してください。
6 【別紙7】従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(掲載ページに移動します) 従業者の勤務形態一覧表の様式です。
7 【別紙7】(参考資料 有資格者等の割合の参考計算書)(エクセル形式 24キロバイト) 有資格者の割合を計算する際の様式です。
8 【別紙9-7】看取り介護加算に係る届出書(認知症対応型共同生活介護事業所)(エクセル形式 19キロバイト) 看取り介護加算を算定する際の届出書です。
9 【別紙12-6】サービス提供体制強化加算に関する届出書((介護予防)特定施設入居者生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護、(介護予防)認知症対応型共同生活介護)(エクセル形式 19キロバイト) サービス提供体制強化加算を算定する際の届出書です。
10 【別紙26】認知症専門ケア加算に係る届出書(エクセル形式 18キロバイト) 認知症専門ケア加算を算定する際の届出書です。
11 【別紙34】夜間支援体制加算に係る届出書((介護予防)認知症対応型共同生活介護事業所)(エクセル形式 14キロバイト) 夜間支援体制加算を算定する際の届出書です。
12 【別紙35】医療連携体制加算に係る届出書(認知症対応型共同生活介護事業所)(エクセル形式 16キロバイト) 医療連携体制加算を算定する際の届出書です。
13 (参考資料)各種加算体制確認書(医療連携体制・短期利用型)(エクセル形式 35キロバイト) 各種加算の確認書です。
14 (参考様式)介護福祉士登録者名簿(エクセル形式 15キロバイト) 事業所における介護福祉士を登録している者の名簿です。
※この名簿を提出した場合は、介護福祉士登録証の提出は必要ありません。
15 (参考様式)職員雇用状況表(エクセル形式 15キロバイト) 職員の雇用状況を記載するものです。
※この様式を提出した場合は、雇用契約書の提出は必要ありません。

関係通知

科学的介護情報システム(LIFE)関連加算に関する通知(令和3年3月16日 老老発0316第4号)

科学的介護情報システム(LIFE)関連加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について(PDF形式 531キロバイト)

お問い合わせ先

旭川市福祉保険部指導監査課

〒070-8525 旭川市7条通9丁目48番地 旭川市総合庁舎4階
電話番号: 0166-25-9849
ファクス番号: 0166-26-7733
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