ホーム> 事業者向け> 健康・福祉・子育て・学校> 高齢者・介護保険> 申請・届出> 地域密着型通所介護、第1号通所事業（体制等届出様式）

地域密着型通所介護、第1号通所事業（体制等届出様式）

情報発信元 指導監査課

最終更新日 2024年1月30日

ページID 075947

印刷

別紙様式等

番号 文書名 内容
1 【別紙3-2】介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（地域密着型サービス事業者・地域密着型介護予防サービス事業者用）（居宅介護支援事業者・介護予防支援事業者用）（エクセル形式 24キロバイト）（補足）地域密着型通所介護用　（※必須）
【別紙36】介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書＜指定事業者用＞（エクセル形式 18キロバイト）（補足）第1号通所事業用　（※必須）
 		 加算届出書の様式です。全ての加算の届け出の際に必要となります。
新規申請時以外は、必ず変更する加算の内容を記載してください。
2 【別紙1-3】【別紙1-4】介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（地域密着型通所介護、第1号通所事業）（エクセル形式 61キロバイト）（※必須） 全ての加算の届け出の際に必要となります。
3 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書　添付書類一覧（地域密着型通所介護、第1号通所事業）（PDF形式 701キロバイト） 加算届出書とともに添付が必要な書類を記載しております。
加算を申請する際は、必ず確認してください。
4 【別紙5-2】地域密着型サービス事業者又は地域密着型介護予防サービス事業者による介護給付費の割引に係る割引率の設定について（エクセル形式 15キロバイト） 介護給付費に割引率を設定する場合に添付してください。
5 【別紙6】平面図（エクセル形式 12キロバイト） 平面図の様式です。
※必ず面積が計算できるものを提出してください。
6 【別紙7】従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（掲載ページに移動します） 従業者の勤務形態一覧表の様式です。
7 【別紙7】（参考資料　有資格者の割合の参考計算書）（エクセル形式 24キロバイト） 有資格者の割合を計算する際の様式です。
8 【別紙12-3】サービス提供体制強化加算に関する届出書（通所介護・認知症対応型通所介護・地域密着型通所介護）（エクセル形式 18キロバイト） サービス提供体制強化加算を算定する際の届出書です。
9 【別紙19】ＡＤＬ維持等加算に係る届出書（（地域密着型）通所介護事業所）（エクセル形式 16キロバイト） ADL維持等加算を算定する際の届出書です。
10 【別紙27】生活相談員配置等加算に係る届出書(通所介護・地域密着型通所介護・短期入所者生活介護）（エクセル形式 13キロバイト） 生活相談員配置等加算を算定する際の届出書です。
※共生型サービスを行っている事業所が対象です。
11 【別紙28-1】中重度者ケア体制加算に係る届出書（エクセル形式 13キロバイト） 中重度者ケア体制加算を算定する際の届出書です。
12 【別紙28-2】利用者の割合に関する計算書（中重度者ケア体制加算）（エクセル形式 15キロバイト） 中重度者ケア体制加算を算定する際に利用者の割合を計算する様式です。
13 【別紙29-1】認知症加算に係る届出書（エクセル形式 13キロバイト） 認知症加算を算定する際の届出書です。
14 【別紙29-2】利用者の割合に関する計算書（認知症加算）（エクセル形式 15キロバイト） 認知症加算を算定する際に利用者の割合を計算する様式です。
15 【別紙38】サービス提供体制強化加算に関する届出書(通所型サービス）（エクセル形式 17キロバイト） 第1号通所事業でサービス提供体制強化加算を算定する際の届出書です。
16 感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価【届出様式】（エクセル形式 26キロバイト） 感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価　届出様式です。
17 利用延人員数計算シート（通所介護・地域密着型通所介護・(介護予防)認知症対応型通所介護）（エクセル形式 21キロバイト） 感染症又は災害の発生を理由として、利用者数が減少しているかを計算する様式です。
18 （参考様式）介護福祉士登録者名簿（エクセル形式 15キロバイト） 事業所における介護福祉士を登録している者の名簿です。
※この名簿を提出した場合は、介護福祉士登録証の提出は必要ありません。
19 （参考様式）職員雇用状況表（エクセル形式 15キロバイト） 職員の雇用状況を記載するものです。
※この様式を提出した場合は、雇用契約書の提出は必要ありません。

関係通知

科学的介護情報システム（ＬＩＦＥ）関連加算に関する通知(令和3年3月16日　老老発0316第4号）

科学的介護情報システム（ＬＩＦＥ）関連加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について（PDF形式 531キロバイト）

リハビリテーション・個別機能訓練、栄養管理及び口腔管理についての通知(令和3年3月16日　老認発0316第3号・老老発0316第2号)

リハビリテーション・個別機能訓練、栄養管理及び口腔管理の実施に関する基本的な考え方並びに事務処置手順及び様式例の提示について（PDF形式 5,484キロバイト）

通所介護等において感染症又は災害の発生を理由とする利用者数の減少が一定以上生じている場合に関する通知(令和3年3月16日　老認発0316第4号・老老発0316第4号）

 通所介護等において感染症又は災害の発生を理由とする利用者数の減少が一定以上生じている場合の評価に係る基本的な考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について（PDF形式 911キロバイト）

 感染症又は災害の発生を理由とする利用者の減少が一定以上生じている場合の対応について

 感染症又は災害の発生を理由とする利用者の減少が一定以上生じている場合の対応について

お問い合わせ先

旭川市福祉保険部指導監査課

〒070-8525　旭川市7条通9丁目48番地　旭川市総合庁舎4階
電話番号： 0166-25-9849 ｜
ファクス番号： 0166-26-7733 ｜
メールフォーム
受付時間：
午前8時45分から午後5時15分まで（土曜日・日曜日・祝日及び12月30日から1月4日までを除く）

ホーム>事業者向け> 健康・福祉・子育て・学校> 高齢者・介護保険> 申請・届出> 地域密着型通所介護、第1号通所事業（体制等届出様式）

▲ ページの先頭へ戻る