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特定施設入居者生活介護、介護予防特定施設入居者生活介護（体制等届出様式）

情報発信元指導監査課

最終更新日 2024年1月30日

ページID 075924

別紙様式等

番号	文書名	内容
1	【別紙2】介護給付費算定に係る体制等に関する届出書＜指定事業者用＞（エクセル形式 25キロバイト）（※必須）	加算届出書の様式です。全ての加算の届け出の際に必要となります。新規申請時以外は、必ず変更する加算の内容を記載してください。
2	【別紙1】【別紙1-2】介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（特定施設入居者生活介護）（エクセル形式 41キロバイト）（※必須）【別紙1】介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（特定施設入居者生活介護（短期利用））（エクセル形式 38キロバイト）（※必須）	全ての加算の届け出の際に必要となります。
3	介護給付費算定に係る体制等に関する届出書　添付書類一覧（特定施設入居者生活介護）（PDF形式 742キロバイト）	加算届出書とともに添付が必要な書類を記載しております。加算を申請する際は、必ず確認してください。
4	【別紙5】　指定居宅サービス事業者等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について（エクセル形式 14キロバイト）	介護給付費に割引率を設定する場合に添付してください。
5	【別紙7】従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（掲載ページに移動します）	従業者の勤務形態一覧表の様式です。
6	【別紙7】（参考資料　有資格者等の割合の参考計算書）（エクセル形式 25キロバイト）	有資格者の割合を計算する際の様式です。
7	【別紙9】夜間看護体制に係る届出書（エクセル形式 12キロバイト）	夜間看護体制加算を算定する際の届出書です。
8	【別紙9ー5】看取り介護体制に係る届出書（エクセル形式 13キロバイト）	看取り介護体制加算を算定する際の届出書です。
9	【別紙12ー6】サービス提供体制強化加算に関する届出書（特定施設入居者生活介護・認知症対応型共同生活介護）（エクセル形式 19キロバイト）	サービス提供体制強化加算を算定する際の届出書です。
10	【別紙20】入居継続支援加算に関する届出（特定施設）（エクセル形式 15キロバイト）	入居継続支援加算を算定する際の届出書です。
11	【別紙20ー2】テクノロジーの導入による入居継続支援加算に関する届出書（エクセル形式 20キロバイト）	テクノロジーの導入による入居継続支援加算を算定する際の届出書です。
12	【別紙26】認知症専門ケア加算に係る届出書（エクセル形式 18キロバイト）	認知症専門ケア加算を算定する際の届出書です。
13	（参考様式）介護福祉士登録者名簿（エクセル形式 15キロバイト）	事業所における介護福祉士を登録している者の名簿です。 ※この様式を提出した場合は、介護福祉士登録証の提出は必要ありません。
14	（参考様式）職員雇用状況表（エクセル形式 15キロバイト）	職員の雇用状況を記載するものです。 ※この名簿を提出した場合は、雇用契約書の提出は必要ありません。

関係通知

科学的介護情報システム（LIFE)に係る参考様式

科学的介護推進に関する評価（通所・居宅サービス（ワード形式 29キロバイト)

科学的介護情報システム（LIFE)関連加算に関する通知（令和3年3月16日　老老発0316号第4号）

科学的介護情報システム（LIFE)関連加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順例及び様式例の提示について（PDF形式 531キロバイ

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