短期入所生活介護、介護予防短期入所生活介護(体制等届出様式)

情報発信元 指導監査課

最終更新日 2024年1月30日

ページID 075923

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別紙様式等

番号 文書名 内容
1 【別紙2】介護給付費算定に係る体制等に関する届出書<指定事業者用>(エクセル形式 25キロバイト)(※必須) 加算届出書の様式です。全ての加算の届け出の際に必要となります。
新規申請時以外は、必ず変更する加算の内容を記載してください。
2 【別紙1】【別紙1-2】介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(短期入所生活介護)(エクセル形式 45キロバイト)(※必須) 全ての加算の届け出の際に必要となります。
3 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 添付書類一覧(短期入所生活介護)(PDF形式 745キロバイト) 加算届出書とともに添付が必要な書類を記載しております。
加算を申請する際は、必ず確認してください。
4 【別紙5】指定居宅サービス事業者等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について(エクセル形式 14キロバイト) 介護給付費に割引率を設定する場合に添付してください。
5 【別紙7】従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(掲載ページに移動します) 従業者の勤務形態一覧表の様式です。
6 【別紙7】(参考資料 有資格者等の割合の参考計算書)(エクセル形式 25キロバイト) 有資格者の割合を計算する際の様式です。
7 【別紙9-2】看護体制加算に係る届出書(短期入所生活介護事業所)(エクセル形式 48キロバイト) 看護体制加算を算定する際の届出書です。
8 【別紙12-4】サービス提供体制強化加算に関する届出書 (短期入所生活介護・介護老人福祉施設)(エクセル形式 20キロバイト) サービス提供体制強化加算を算定する際の届出書です。
9 【別紙22】テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書(介護老人福祉施設・短期入所生活介護)(エクセル形式 19キロバイト) テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算を算定する際の届出書です。
10 【別添】 テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準(従来型)に係る届出書(エクセル形式 22キロバイト) テクノロジーの導入する場合の夜間の人員配置基準(従来型)に係る届出書です。
11 【別紙26】認知症専門ケア加算に係る届出書(エクセル形式 18キロバイト) 認知症専門ケア加算を算定する際の届出書です。
12 【別紙27】生活相談員配置等加算に係る届出書(通所介護・地域密着型通所介護・短期入所者生活介護)(エクセル形式 13キロバイト) 生活相談員配置等加算を算定する際の届出書です。
※共生型サービスの事業所が対象です。
13 【別紙30】医療連携強化加算に係る届出書(短期入所生活介護事業所)(エクセル形式 12キロバイト) 医療連携強化加算を算定する際の届出書です。
14 (参考様式)介護福祉士登録者名簿(エクセル形式 15キロバイト) 事業所における介護福祉士を登録している者の名簿です。
※この様式を提出した場合は、介護福祉士登録証の提出は必要ありません。
15 (参考様式)職員雇用状況表(エクセル形式 15キロバイト) 職員の雇用状況を記載するものです。
※この様式を提出した場合は、雇用契約書の提出は必要ありません。

関係通知

科学的介護情報システム(LIFE)関連加算に関する通知(令和3年3月16日 老老発0316号第4号)

科学的介護情報システム(LIFE)関連加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順例及び様式例の提示について(PDF形式 531キロバイト)

リハビリテーション・個別機能訓練、栄養管理及び口腔管理についての通知(令和3年3月16日(老認発0316第3号・老老発0316第2号)

リハビリテーション・個別機能訓練、栄養管理及び口腔管理の実施に関する基本的な考え方並びに事務処置手順及び様式例の提示について(PDF形式 5,484キロバイト)

テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準についての通知(令和3年3月16日 老高発0316第2号・老認発0316第5号)

「厚生労働大臣が定める夜勤を行う職員の勤務条件に関する基準」のテクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準における留意点について(PDF形式 114キロバイト)

お問い合わせ先

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〒070-8525 旭川市7条通9丁目48番地 旭川市総合庁舎4階
電話番号: 0166-25-9849
ファクス番号: 0166-26-7733
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