令和元年度（平成31年度）介護職員処遇改善実績報告書の提出について

介護職員処遇改善加算を算定している事業者は、事業年度の最終の加算の支払いがあった月の翌々月の末日までに、介護職員処遇改善実績報告書を提出する必要があるため、次のとおり、所定の期限までに提出をお願いします。

この実績報告において、仮に賃金改善額が介護職員処遇改善加算総額を下回るような場合は、一時金等を支給するなどして、賃金改善額が加算総額を下回ることがないよう御注意ください。

また、介護職員処遇改善加算を算定していたにもかかわらず、実績の報告が行われない場合は、不正請求として全額返還となる場合があります。

令和元年度介護職員処遇改善実績報告について（PDF形式 91キロバイト）

※介護職員等特定処遇改善加算を算定している場合は、別に実績報告書を提出していただく必要があります。詳細はこちらをご確認ください。

提出書類等

1. 介護職員処遇改善実績報告書［別紙様式3］
2. 介護職員処遇改善実績報告書（事業所等一覧表）［別紙様式3(添付書類1)］
3. 処遇改善加算賃金支給総額総括表（賃金改善額の根拠資料）［参考様式］
4. 北海道国民健康保険団体連合会からの「介護職員処遇改善加算総額のお知らせ」

（平成31年4月から令和2年3月サービス提供分(令和元年5月審査分から令和2年4月審査分））

※令和元年10月サービス提供分以降は「内訳のお知らせ」の最終ページ（サービス種類ごとの内訳がわかるもの）も提出してください。

主な注意点

• 上記2について、旭川市以外の市町村に所在する事業所等を一括して提出する場合は、別紙様式3(添付書類2)が必要となります。
• 更に北海道外の市町村に所在する事業所等を一括して提出する場合は、別紙様式3(添付書類3)も必要となります。
• 上記3について、提出は総括表のみとし、内訳書については提出不要とします。ただし、実地指導等で確認させていただく場合もありますので、内訳書についても作成及び保管をお願いします。

作成に当たっては別紙「記入上の留意事項」及び記入例等を十分に確認の上、対象職員全員分について記載してください。

別紙「記入上の留意事項」（PDF形式 44キロバイト）

• 内訳書右側の「改善前の賃金水準額」は、「初めて加算を取得した月の属する年度の前年度の水準の賃金総額」としてください。

例1:平成24年度から加算を取得していた場合→平成23年度の賃金水準(交付金を取得していた場合には、交付金による賃金改善の部分を除く)

例2:平成28年度から加算を取得していた場合→平成27年度の賃金水準

• 上記4について、新規開始、年度途中の新規加算算定、事業所の休止又は廃止事業所については、加算算定月分となります。

様式一覧

介護職員処遇改善実績報告書	別紙様式3_処遇改善（エクセル形式 34キロバイト） 【記入例】別紙様式3_処遇改善（エクセル形式 36キロバイト）
介護職員処遇改善実績報告書（事業所一覧表）	別紙様式3(添付書類1)処遇改善（エクセル形式 24キロバイト）
介護職員処遇改善実績報告書（都道府県内一覧表）	別紙様式3(添付書類2)処遇改善（エクセル形式 24キロバイト）
介護職員処遇改善実績報告書（都道府県状況一覧表）	別紙様式3(添付書類3)処遇改善（エクセル形式 24キロバイト）
処遇改善加算賃金支給総額総括表・内訳書	処遇改善加算賃金支給総額総括表・内訳書(改)（エクセル形式 230キロバイト） 【記入例】処遇改善加算賃金支給総額総括表・内訳書（エクセル形式 68キロバイト）

提出期限

令和2年7月31日(金曜日)

※郵送の場合は当時消印有効

提出方法

持参又は郵送

なお、郵送の場合は、封筒宛名面に「介護職員処遇改善実績報告書在中」と朱書きしてください。

提出先(医療系サービス)

郵便番号 070-8525

旭川市7条通10丁目 第2庁舎5階

旭川市保健所医務薬務課