地域密着型サービスの新規指定申請について

新規指定申請に係る書類作成等については、手引を参考に行ってください。

指定地域密着型サービス事業者 指定地域密着型介護予防サービス事業者 指定居宅介護支援事業者 指定第1号事業者

地域密着型サービス指定申請の手引き【第6版】（PDF形式 670キロバイト）

申請書等

指定（許可）申請書【様式第4号の2（第9条の2関係）】（エクセル形式 55キロバイト） 

新規指定申請意思確認書（ワード形式 15キロバイト）　

※「居宅介護支援」の様式については、このページへ移動になりました。

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【体制等に関する届出について】

「介護給付費算定に係る体制等に関する届出」については、指定申請の書類一式の提出とは別に届出が必要となりますのでご注意ください。

※体制等届出に関するその他の様式については、加算等の体制届（居宅介護支援・地域密着型サービス）をご覧ください。

 付表

1. 定期巡回・随時対応型訪問介護看護（付表7）（ワード形式 55キロバイト）  
2. 夜間対応型訪問介護（付表1）（ワード形式 52キロバイト） 
3. 認知症対応型通所介護・介護予防認知症対応型通所介護（付表2-1）（ワード形式 56キロバイト）
4. 認知症対応型通所介護・介護予防認知症対応型通所介護（付表2-2）（ワード形式 58キロバイト）  
5. 小規模多機能型居宅介護・介護予防小規模多機能型居宅介護（付表3）（ワード形式 69キロバイト）
6. 認知症対応型共同生活介護・介護予防認知症対応型共同生活介護（付表4）（ワード形式 59キロバイト） 
7. 地域密着型特定施設入居者生活介護（付表5）（ワード形式 54キロバイト）
8. 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護（付表6）（ワード形式 63キロバイト）
9. 看護小規模多機能型居宅介護（付表8）（ワード形式 86キロバイト）
10. 地域密着型通所介護・第1号通所事業（付表9）（ワード形式 44キロバイト）
11. 居宅介護支援（付表10）（ワード形式 39キロバイト）

 別添

1. 定期巡回・随時対応型訪問介護看護（別添）（ワード形式 35キロバイト）
2. 夜間対応型訪問介護（別添）（ワード形式 31キロバイト）
3. 認知症対応型通所介護・介護予防認知症対応型通所介護（別添）（ワード形式 40キロバイト）
4. 認知症対応型共同生活介護・介護予防認知症対応型共同生活介護（別添）（ワード形式 40キロバイト）
5. 小規模多機能型居宅介護・介護予防小規模多機能型居宅介護（別添）（ワード形式 51キロバイト）
6. 地域密着型特定施設入居者生活介護（別添）（ワード形式 35キロバイト）
7. 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護（別添）（ワード形式 41キロバイト）
8. 看護小規模多機能型居宅介護（別添）（ワード形式 36キロバイト）
9. 地域密着型通所介護・第1号通所事業（別添）（ワード形式 38キロバイト）
10. 居宅介護支援事業（別添）（ワード形式 31キロバイト）

指定申請書　別添書式（参考様式）

1. 従事者の勤務体制及び勤務形態一覧表（掲載ページへ移動します。）
2. 代表者経歴書（参考様式2）（ワード形式 27キロバイト）
   (対象サービス)認知症対応型共同生活介護、小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護
3. 管理者経歴書（参考様式2）（ワード形式 39キロバイト）
   (対象サービス)認知症対応型共同生活介護、小規模多機能型居宅介護、認知症対応型通所介護、看護小規模多機能型居宅介護、居宅介護支援
4. 事業所の平面図（参考様式3）（エクセル形式 17キロバイト）
5. 居室面積一覧表（参考様式4）（エクセル形式 31キロバイト）
6. 設備・備品等に係る一覧表（参考様式5）（ワード形式 26キロバイト）
7. 随時訪問サービスの委託先（他の訪問介護事業所に委託する場合のみ）（参考様式6）（ワード形式 40キロバイト）
8. 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（参考様式7）（ワード形式 13キロバイト） 
9. 【（参考様式9-1）指定地域密着型サービス事業者用】誓約書（ワード形式 21キロバイト）
10. 【（参考様式9-2）（指定地域密着型サービス事業者用・指定地域密着型介護予防サービス事業者用】誓約書（ワード形式 22キロバイト）介護予防も実施している場合
11. 【指定地域密着型通所介護、指定第1号通所事業者用】誓約書（ワード形式 28キロバイト）
12. 【居宅介護支援事業所用】誓約書（ワード形式 18キロバイト） 
13. 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（参考様式11）（エクセル形式 12キロバイト） 
14. 計画作成担当者調書（参考様式13）（ワード形式 29キロバイト）
15. 運営推進会議の構成員（参考様式15）（ワード形式 33キロバイト）
16. 業務管理体制・区分変更届出書（様式第1号）（ワード形式 49キロバイト）
17. 介護医療連携会議の構成員（参考様式15）（ワード形式 33キロバイト）
18. 社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票（ワード形式 28キロバイト）