ポリ塩化ビフェニル(PCB)廃棄物に関する書類

情報発信元 環境指導課

最終更新日 2018年1月31日

ページID 062423

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PCB廃棄物に関する主な届出様式

届出書の様式の新設、変更について

平成28年度のPCB特措法の一部改正により、届出書の様式の新設、変更がありました。ご注意願います。

・ポリ塩化ビフェニル廃棄物等の保管及び処分状況等届出書【様式第1号(1)】
・ポリ塩化ビフェニル廃棄物等の保管の場所等の変更届出書【様式第2号】
・ポリ塩化ビフェニル廃棄物の処分終了又は高濃度ポリ塩化ビフェニル使用製品の廃棄終了届出書

【様式第4号】
・承継届出書【様式第7号】
・譲受け届出書【様式第8号】

PCB廃棄物に係る届出書等

ポリ塩化ビフェニル廃棄物の保管及び処分状況等届出書

届出書様式及び詳細
様式

・ポリ塩化ビフェニル廃棄物の保管及び処分状況等届出書(保管事業者用)
(様式第1号(1))(エクセル形式58キロバイト)

・ポリ塩化ビフェニル廃棄物の保管及び処分状況等届出書(保管事業者用)
(様式第1号(1))(PDF形式84キロバイト)

*上記の書類は正本、副本1部ずつ提出下さい。

*下記、PCB廃棄物の保管に関する自主点検票も併せて提出ください。

記入例

・ポリ塩化ビフェニル廃棄物の保管及び処分状況等届出書
(記入例)(PDF形式27キロバイト)

対象者

PCB廃棄物を保管している事業者、保管しているPCB廃棄物を処分した事業者

提出時期

毎年6月30日まで

提出の根拠

PCB特措法第8条

旭川市ポリ塩化ビフェニル(PCB)廃棄物管理指導要綱(以下「PCB要綱」という。)第6条

PCB廃棄物の保管に関する自主点検票
届出書様式及び詳細
様式

・PCB廃棄物の保管に関する自主点検票
(別記様式5)(エクセル形式16キロバイト)

・PCB廃棄物の保管に関する自主点検票
(別記様式5)(PDF形式70キロバイト)

*上記の書類は正本、副本1部ずつ提出下さい。

記入例

・PCB廃棄物の保管に関する自主点検票
(記入例)(PDF形式82キロバイト)

対象者 PCB廃棄物を保管している事業者、保管しているPCB廃棄物を処分した事業者
提出時期 毎年6月30日まで
提出の根拠 旭川市ポリ塩化ビフェニル(PCB)廃棄物管理指導要綱(以下「PCB要綱」という。)第6条
PCB廃棄物保管開始届
届出書様式及び詳細
様式

・PCB廃棄物保管開始届(別記様式1)
(エクセル形式19キロバイト)

・PCB廃棄物保管開始届(別記様式1)
(PDF形式72キロバイト)

・PCB保管開始届には以下の写真を添付ください。

発生したPCB廃棄物の種類が確認出来る写真

PCB廃棄物の保管状況が確認出来る写真

記入例

・PCB廃棄物保管開始届(記入例)
(PDF形式89キロバイト)

対象者 PCB廃棄物を新たに保管することとなった事業場を設置する事業者
提出時期 すみやかに
提出の根拠 PCB要綱第3条
PCB廃棄物保管事業場変更計画書
届出書様式及び詳細
様式

・PCB廃棄物保管事業場変更計画書(別記様式2)
(エクセル形式22キロバイト)

・PCB廃棄物保管事業場変更計画書(別記様式2)
(PDF形式90キロバイト)

記入例

・PCB廃棄物保管事業場変更計画書(記入例)
(PDF形式110キロバイト)

対象者 PCB廃棄物の保管事業場を変更しようとする保管事業者
提出時期 変更のおおむね3週間前まで
提出の根拠 PCB要綱第4条
ポリ塩化ビフェニル廃棄物の保管の場所等の変更届出書
届出書様式及び詳細
様式

・ポリ塩化ビフェニル廃棄物の保管の場所等の変更届出書
(様式第2号)(エクセル形式28キロバイト)

・ポリ塩化ビフェニル廃棄物の保管の場所等の変更届出書
(様式第2号)(PDF形式65キロバイト)
記入例 ・ポリ塩化ビフェニル廃棄物の保管の場所等の変更届出書
(記入例)(PDF形式14キロバイト)
対象者 PCB廃棄物の保管事業場を変更した保管事業者
提出時期 変更の日から10日以内
提出の根拠

ポリ塩化ビフェニル廃棄物の適正な処理の推進に関する特別措置法施行規則

(以下「施行規則」という。)第10条2項、第11条、第21条、第28条

PCB廃棄物保管状況等変更報告書
届出書様式及び詳細
様式

・PCB廃棄物保管状況等変更報告書(別記様式3)
(エクセル形式17キロバイト)

・PCB廃棄物保管状況等変更報告書(別記様式3)
(PDF形式66キロバイト)

・変更内容が確認出来る書類を添付ください。

記入例

・PCB廃棄物保管状況等変更報告書(記入例)
(PDF形式81キロバイト)

対象者

・PCB要綱第3条、PCB特措法第8条又はPCB特措法第16条第2項の規定に

より、次のいずれかを変更した保管事業者

・届出者の住所、氏名(法人は名称又は代表者)

・届出を行ったPCB廃棄物について、PCB廃棄物ではないことが判明した場合

・届出を行ったPCB廃棄物について、数量や種類等が異なることが判明した場合

提出時期 速やかに
提出の根拠 PCB要綱第5条
PCB廃棄物破損(紛失)報告書
届出書様式及び詳細
様式

・PCB廃棄物破損(紛失)報告書(別記様式4)
(エクセル形式20キロバイト)

・PCB廃棄物破損(紛失)報告書(別記様式4)
(PDF形式83キロバイト)

記入例

・PCB廃棄物破損(紛失)報告書(記入例)
(PDF形式103キロバイト)

対象者 保管しているPCB廃棄物が破損、紛失したPCB廃棄物保管事業者
提出時期 状況調査、汚染の除去等を行い、再発防止策を講じた後、速やかに
提出の根拠 PCB要綱第5条第3項
承継届出書
届出書様式及び詳細
様式

・承継届出書(様式第7号)1面から5面
(エクセル形式44キロバイト)

・承継届出書(様式第7号)1面から5面
(PDF形式65キロバイト)

記入例

・承継届出書(記入例)1面から5面
(PDF形式19キロバイト)

対象者 相続、合併、分割によりPCB廃棄物保管事業者の地位を承継した事業者
提出時期 承継の日から30日以内
提出の根拠 PCB特措法第16条第2項
特別管理産業廃棄物管理責任者設置(変更、廃止)報告書
届出書様式及び詳細
様式

・特別管理産業廃棄物管理責任者設置(変更、廃止)報告書(様式第13号)
(ワード形式30キロバイト)

・特別管理産業廃棄物管理責任者設置(変更、廃止)報告書(様式第13号)
(PDF形式61キロバイト)

・必要な添付書類については特別管理産業廃棄物管理責任者設置報告書に添付

する書類を御確認ください。

記入例

・特別管理産業廃棄物管理責任者設置(変更、廃止)報告書(記入例)
(PDF形式73キロバイト)

対象者 特別管理産業廃棄物管理責任者を設置、変更、廃止した事業者(注意1)
提出時期 設置、変更、廃止の日から30日以内
提出の根拠 旭川市廃棄物の処理及び清掃に関する法律施行細則第6条の2の2第1項

(注意1)特別管理産業廃棄物管理責任者について

PCB廃棄物は特別管理産業廃棄物に該当するため、保管を行うに当たっては保管場所ごとに特別管理産業廃棄物管理責任者を設置することが義務付けられています。(廃棄物の処理及び清掃に関する法律第12条の2第6項)

特別管理産業廃棄物管理責任者になるためには、学歴、廃棄物の処理に関する実務経験等の一定の資格が必要です。(廃棄物の処理及び清掃に関する法律施行規則第8条の17)。また、旭川市長が指定する講習会を修了することによっても資格者となることが出来ます。

ポリ塩化ビフェニル廃棄物の処分終了又は高濃度ポリ塩化ビフェニル使用製品の廃棄終了届出書
届出書様式及び詳細
様式

・ポリ塩化ビフェニル廃棄物の処分終了又は高濃度ポリ塩化ビフェニル使用製品の
廃棄終了届出書(様式第4号)(エクセル形式36キロバイト)

・ポリ塩化ビフェニル廃棄物の処分終了又は高濃度ポリ塩化ビフェニル使用製品の
廃棄終了届出書(様式第4号)(PDF形式76キロバイト)表面

・ポリ塩化ビフェニル廃棄物の処分終了又は高濃度ポリ塩化ビフェニル使用製品の
廃棄終了届出書(様式第4号)(PDF形式93キロバイト)裏面

記入例

・ポリ塩化ビフェニル廃棄物の処分終了又は高濃度ポリ塩化ビフェニル使用製品の
廃棄終了届出書(記入例)(PDF形式15キロバイト)

対象者 全ての高濃度PCB廃棄物もしくは全ての低濃度PCB廃棄物を処分した者又は全ての
高濃度PCB使用製品の使用を止めて廃棄物として保管する者

提出時期

全ての高濃度PCB廃棄物もしくは全ての低濃度PCB廃棄物を自ら処分し又は処分を他人に委託した日(処分委託に係る契約の締結日)又は全ての高濃度PCB使用製品を廃棄物とした日から20日以内

提出の根拠 PCB特措法第10条第2項、第15条及び第19条、施行規則第13条、第23条及び第31条
譲受け届出書
届出様式及び詳細
様式

・譲受け届出書(様式第8号)
(エクセル形式40キロバイト)

・譲受け届出書(様式第8号)
(PDF形式61キロバイト)

記入例

・譲受け届出書(記入例)
(PDF形式17キロバイト)

対象者 PCB廃棄物及び高濃度PCB使用製品を譲り受けた事業者
提出時期

譲り受けた日から30日以内

提出の根拠 PCB特措法第17条、施行規則第26条及び第36条

PCB廃棄物に係るリンク集

(1)PCB廃棄物処理(環境省リンク)

PCBに関する法令、処理基本計画、各種パンフレット、ガイドライン等の情報は環境省ホームページをご覧ください。

(2)高濃度PCBの処理に関する情報(中間貯蔵・環境安全事業株式会社JESCOリンク)

高濃度PCBの処理に関する情報等は中間貯蔵・環境安全事業株式会社JESCOをご覧ください。

お問い合わせ先

旭川市環境部環境指導課廃棄物指導係

〒070-8525 旭川市6条通9丁目46番地 総合庁舎8階
電話番号: 0166-25-6369
ファクス番号: 0166-29-3977
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受付時間:
午前8時45分から午後5時15分まで(土曜日・日曜日・祝日及び12月30日から1月4日までを除く)