自立支援医療(更生医療)の申請について

情報発信元 障害福祉課

最終更新日 2017年2月15日

ページID 059209

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自立支援医療(更生医療)について

対象者

18歳以上の身体障害者手帳所持者

内容

指定医療機関で行われる医療で、障害認定の対象となった特定の障がいを軽減、除去し、日常生活能力の回復が見込まれるもの。

(疾病、事故、災害などによる身体的損傷に対する一般医療を除く。)

給付水準

自己負担については原則として医療費の1割負担。

ただし、低所得者や継続的に相当額の医療費負担が発生する方(重度かつ継続)については、1か月当たりの負担上限額を設定。

また、入院時の食事(標準負担額相当)については原則自己負担。

申請方法

障害福祉課の窓口、又は郵送で申請することができます。

申請の種類

新規申請

  更生医療新規申請の必要書類

必要書類一覧

必要書類

備考

自立支援医療費(更生医療)支給認定申請書

様式第21号 自立支援医療費申請書(ワード形式

様式第21号 自立支援医療費申請書(PDF形式)  

申請書の書き方(PDF形式)

なし

医師の意見書(北海道心身障害者総合相談所のページ)(新しいウインドウが開きます)

対象となる障がいの内容によって書式が異なります。

身体障害者手帳

 

健康保険証又は保護手帳の写し

  • 国民健康保険の場合

受診者本人及び同一世帯の国民健康保険加入者全員

  • 後期高齢者医療保険の場合

受診者本人及び同一世帯の後期高齢者保険加入者全員

  • 社会保険、共済の場合

受診者本人及び被保険者・組合員本人

※家族分の健康保険証の写しを取るのが困難な場合は、受診者本人分のみでも構いません。

特定疾病療養受療証の写し

人工透析療法の場合のみ

市町村が発行する課税所得証明書 又は同意書

同意書(エクセル形式)

同意書(PDF形式)
  • 国民健康保険の場合

受診者本人及び同一世帯の国民健康保険加入者全員

  • 後期高齢医療保険の場合

受診者本人及び同一世帯の後期高齢者保険加入者全員

  • 社会保険、共済の場合

受診者本人及び被保険者・組合員本人

※生活保護受給されている場合は省略できます。

受診者の収入のわかるもの

  • 遺族年金の振込通知書の写し
  • 障害年金の振込通知書の写し
  • 障がいに係る各種手当の証書の写し
  • 振込されている通帳の写しなど

医療保険の保険料の算定対象者(注1)が市町村民税非課税の場合のみ

※受給している場合に限ります。

医療保険の多数該当(注2)を証明するもの

  • 保険者からの通知書等(写し)

市民税課税世帯の方で、過去1年以内に高額療養費制度を3回以上受けた場合。

印鑑

シャチハタ等のスタンプ印は不可

マイナンバーに関する書類(注3)

  • 個人番号カード(写真付き)

又は

  • マイナンバー通知カードと本人確認書類

※郵送での申請の場合は個人番号カードの両面の写しが必要になります。

(注1) 「医療保険の保険料の算定対象者」とは、

  • 国民健康保険(建設国保・医師国保等含む)の場合  →  加入者全員
  • 後期高齢者医療保険の場合  →  加入者全員
  • 健康保険(社会保険)、共済組合の場合  →  被保険者・組合員

(注2) 「医療保険の多数該当者」とは、

指定自立支援医療のあった月以前の12か月以内において、受診者及び受診者と同一の医療保険に加入している方が高額療養費の支給された月数が3か月以上あること。

(注3)マイナンバーに関する書類

  • 本人が申請する場合

個人番号カード(写真付き)

又は

マイナンバー通知カードと本人確認書類 (官公庁発行のもので、写真付きの場合は1点、写真なしの場合は2点必要です。)

  • 代理人が申請する場合

代理人の身元確認書類 (官公庁発行のもので、写真付きの場合は1点、写真なしの場合は2点必要です。)

本人のマイナンバーのわかるもの(本人の通知カード又は個人番号カード)

代理権の確認書類(いずれか1点):本人の個人番号カード、本人の健康保険証等、委任状(任意様式)、登記事項証明書等(法定代理人の場合)

再認定(更新)

必要書類一覧

必要書類

備考

自立支援医療費(更生医療)支給認定申請書

様式第21号 自立支援医療費申請書(ワード形式)

様式第21号 自立支援医療費申請書(PDF形式)

自立支援医療費申請書の書き方)(PDF形式)

なし

受給者証の写し

(自立支援医療受給者証(更生医療))

なし

健康保険証又は保護手帳の写し

・国民健康保険の場合

受診者本人及び同一世帯の国民健康保険加入者全員

・後期高齢医療保険の場合

受診者本人及び同一世帯の後期高齢者保険加入者全員

・社会保険、共済の場合

受診者本人及び被保険者・組合員本人

※家族分の写しを取るのが困難な場合は、受診者本人分のみでも構いません。

特定疾病療養受療証の写し

人工透析療法の場合のみ

市町村が発行する課税所得証明書 又は同意書

同意書(エクセル形式)

同意書(PDF形式)

  • 国民健康保険の場合

受診者本人及び同一世帯の国民健康保険加入者全員

  • 後期高齢医療保険の場合

受診者本人及び同一世帯の後期高齢者保険加入者全員

  • 社会保険、共済の場合

受診者本人及び被保険者・組合員本人

※生活保護受給されている場合は省略できます。

受診者の収入がわかるもの

  • 遺族年金の振込通知書の写し
  • 障害年金の振込通知書の写し
  • 障がいに係る各種手当の証書の写し
  • 振込されている通帳の写しなど

※受給している場合に限ります。

印鑑

シャチハタ等のスタンプ印は不可

マイナンバーに関する書類(注3)
  • 個人番号カード(写真付き)

又は

  • マイナンバー通知カードと本人確認書類

(受給者証、健康保険証を通知カードの身元確認書類として兼用いたします。)

※郵送での申請の場合は個人番号カードの両面の写しが必要になります。

 

変更申請

必要書類一覧
必要書類 備考

自立支援医療費(更生医療)支給認定変更申請書

様式第26号(自立支援医療費変更申請書)(ワード形式)

様式第26号(自立支援医療費変更申請書)(PDF形式)

変更申請書の書き方

なし

保険証の写し

医療保険の保険料の算定対象者(注1)の変更の場合

市町村が発行する課税所得証明書 又は同意書

同意書(エクセル形式)

同意書(PDF形式)

医療保険の保険料の算定対象者(注1)の変更の場合

特定疾病療養受療証の写し

人工透析の方が保険証を変更する場合

医師の意見書(北海道心身障害者総合相談所のページ)(新しいウインドウが開きます)

医療の具体的方針の変更の場合

印鑑

シャチハタ等のスタンプ印は不可

マイナンバーに関する書類(注3)
  • 個人番号カード(写真付き)

又は

  • マイナンバー通知カードと本人確認書類

なし

 変更届

  • 住所、氏名、保険証等の変更

※保険証の変更で、同一世帯で同じ保険に加入している方が変更になる場合は、支給認定変更申請書(及び添付書類一式)が必要になります。

必要書類一覧
必要書類 備考

自立支援医療費(育成医療・更生医療)支給認定申請内容変更届

様式第29号(自立支援医療費支給認定申請内容変更届)(ワード形式)

様式第29号(自立支援医療費支給認定申請内容変更届)(PDF形式)

申請内容変更届出書の書き方(PDF形式)

なし

保険証の写し

保険証の変更の場合

特定疾病療養受療証の写し

人工透析の方が保険証を変更する場合のみ

印鑑

シャチハタ等のスタンプ印は不可

マイナンバーに関する書類(注3)
  • 個人番号カード(写真付き)

又は

  • マイナンバー通知カードと本人確認書類

なし

一時的変更

  • 出張や旅行等で、一時的に別の医療機関にかかる場合、事前に提出してください。

必要書類

  • 指定自立支援医療機関一時的変更申請書(更生医療)

一時的変更申請書(ワード形式)

一時的変更申請書(PDF形式)

一時的変更申請書の書き方(PDF形式)

又は

  • マイナンバー通知カードと本人確認書類

再交付

  • 受給者証を紛失したり、汚れたりして再発行が必要な場合

必要書類

  • 自立支援医療(育成医療・更生医療)受給者証再交付申請書

様式第30号(自立支援医療費受給者証再交付申請)(ワード形式)

様式第30号(自立支援医療費受給者証再交付申請)(PDF形式)

又は

  • マイナンバー通知カードと本人確認書類

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お問い合わせ先

旭川市福祉保険部障害福祉課障害福祉係

〒070-8525 第2庁舎1階
電話番号: 0166-25-9855
ファクス番号: 0166-24-7007
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受付時間:
午前8時45分から午後5時15分まで(土曜日・日曜日・祝日及び12月30日から1月4日までを除く)