申請書等様式一覧

情報発信元 障害福祉課

最終更新日 2023年2月1日

ページID 007440

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障害福祉サービス関係

介護給付費・訓練等給付費等支給申請関係
1 支給申請書(ワード形式 29キロバイト)
1-2 【記入例】支給申請書 
2 支給変更申請書(ワード形式 28キロバイト) 
3 世帯状況・収入等申告書兼同意書(ワード形式 55キロバイト)
3-2 【記入例】世帯状況・収入等申告書兼同意書  
4 計画相談申請書(ワード形式 15キロバイト)
5 計画相談支援依頼(変更)届出書(ワード形式 18キロバイト)
6 相談支援事業所以外で作成する障害福祉サービス等利用案任意様式(エクセル形式)
6-2 【記入例】相談支援事業所以外で作成する障害福祉サービス等利用案任意様式
7 (者)特例申請書(ワード形式 16キロバイト) 
8 政令第43条の5第1項に規定する高額障害福祉サービス等給付費支給申請書(ワード形式 54キロバイト)
9 政令第43条の5第6項に規定する高額障害福祉サービス等給付費支給申請書(ワード形式 45キロバイト)
10 委任状(参考様式)(ワード形式)
氏名、居住地、連絡先等の変更がある場合
11 申請内容変更届(ワード形式 18キロバイト)
受給者証を紛失・破損した場合
12 再交付申請書(ワード形式 16キロバイト)
グループホームに新たに入居・家賃に変更がある場合等
13 家賃証明書(エクセル形式 34キロバイト)

障害児通所支援関係

障害児通所給付費等支給申請関係
1 通所支給申請書(ワード形式 18キロバイト)
2 通所支給変更申請書(ワード形式 18キロバイト)
3 世帯状況・収入等申告書兼同意書(ワード形式 56キロバイト)
4 障害児相談申請書(ワード形式 15キロバイト)
5 障害児相談支援依頼(変更)届出書(ワード形式 18キロバイト)
6 相談支援事業所以外で作成する障害児支援利用計画案任意様式(エクセル形式 15キロバイト)
7 (児)特例申請書(ワード形式 16キロバイト)
8 (児)高額障害児通所(ワード形式 19キロバイト)
氏名、居住地、連絡先、続柄等の変更がある場合
9 通所給付申請内容変更届(ワード形式 16キロバイト)
受給者証を紛失・破損した場合
10 通所給付再交付申請書(ワード形式 16キロバイト)

添付書類関係

関連ファイル

お問い合わせ先

旭川市福祉保険部障害福祉課障害サービス係

〒070-8525 旭川市7条通9丁目48番地 総合庁舎1・2階
電話番号: 0166-25-9854
ファクス番号: 0166-24-6967
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受付時間:
午前8時45分から午後5時15分まで(土曜日・日曜日・祝日及び12月30日から1月4日までを除く)