指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）の指定に関する申請について（医療機関・薬局・訪問看護事業所の方へ）
指定自立支援医療機関について
自立支援医療費制度を取り扱うためには、指定自立支援医療機関の指定を受けることが必要です。
旭川市内にある医療機関のうち、育成医療・更生医療に関する指定については旭川市障害福祉課に申請します。
※精神通院医療に関する指定については、北海道へ申請してください。
申請の種類
自己点検の実施について
旭川市では令和2年度から、自立支援医療の質の確保と給付の適正化を目的として、指定自立支援医療機関を対象として、年1回の自己点検票による点検を実施していただくことになりました。
自己点検の実施に当たっては、各根拠法令や関係規程等を再度御確認してください。
なお、実施した自己点検票については、指定更新（6年ごと）の際に提出してください。
実施要領・様式
旭川市指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）に対する指導等実施要領（PDF形式 86キロバイト）
別紙1_指定自立支援医療機関自己点検票（病院・診療所）（ワード形式 18キロバイト）- 別紙2_指定自立支援医療機関自己点検票（薬局）（ワード形式 18キロバイト）
- 別紙3_指定自立支援医療機関自己点検票（訪看）（ワード形式 16キロバイト）
関係規定等
- 指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)療養担当規程（新しいウインドウが開きます）
- 自立支援医療費の支給認定について（自立支援医療費支給認定通則実施要綱、自立支援医療費(育成医療)支給認定実施要綱、自立支援医療費(更生医療)支給認定実施要綱）（新しいウインドウが開きます）
申請手続
新規申請・変更申請
新規に指定を受けようとする医療機関の開設者の方は、下記の書類により申請してください。
指定年月日は原則として、旭川市が指定を決定した日の属する月の翌月初日となります。
【病院又は診療所】
担当する医療の種類を追加、変更するときも同様です。
|
必要書類 |
様式 |
備考 |
|---|---|---|
|
様式第32号+別紙：自立支援医療機関（病院等）指定（変更）申請書（ワード形式）／ 様式第32号+別紙（PDF形式） |
|
|
様式第1号：研究内容に関する証明書（ワード形式）／ 様式第1号（PDF形式） | 主として担当する医師・歯科医師のもの |
|
【腎臓に関する医療を担当しようとする場合】
|
様式第2号：人工透析・臨床実績証明書（ワード形式）／ 様式第2号（PDF形式） | なし |
|
【小腸に関する医療を担当しようとする場合】
|
様式第3号：中心静脈栄養法等・臨床実績証明書（ワード形式）／ 様式第3号（PDF形式） | なし |
|
【心臓移植に関する医療のうち心臓移植後の抗免疫療法を担当しようとする場合】
|
様式第4,5号：心臓移植抗免疫療法・臨床実績証明書（ワード形式）／ 様式第4,5号（PDF形式） |
臨床経験を有する他の医師との連携により行う場合には様式第5号を使用 |
|
【肝臓移植に関する医療のうち肝臓移植後の抗免疫療法を担当しようとする場合】
|
臨床経験を有する他の医師との連携により行う場合には様式第7号を使用 | |
|
なし |
A4サイズにコピーしてください |
|
なし | なし |
【薬局】
|
必要書類 |
様式 |
備考 |
|---|---|---|
|
様式第33号+別紙：自立支援医療機関（薬局）指定申請書（ワード形式）／ 様式第33号+別紙（PDF形式） |
なし |
|
なし |
A4サイズにコピーしてください |
|
なし | なし |
|
なし | なし |
|
なし | なし |
|
確認事項（薬局）（ワード形式）／ 確認事項（薬局）（PDF形式） |
なし |
【指定訪問看護事業者等】
|
必要書類 |
様式 |
|---|---|
|
|
|
なし |
|
確認事項（訪看）（ワード形式）／ 確認事項（訪看）（PDF形式） |
更新申請
指定から6年を経過するまでに指定の更新の手続きが必要です。
※更新期限が近づいた指定医療機関に対しては通知をお送りします。
更新の申請は、指定の効力を失う1か月前までに提出してください。
〇病院又は診療所の指定更新に必要な書類
※前回の申請・変更届以降に、開設者（名称、代表者、所在地）又は主として担当する医師に変更がある場合は、変更届を提出してください。
|
必要書類 |
様式 |
備考 |
|---|---|---|
|
様式第34号の2：自立支援医療機関（病院等）指定更新申請書（ワード形式）／ 様式第34号の2（PDF形式） |
様式第34号の2 記入方法（PDF形式） |
|
【前回の申請・変更届以降に体制・設備に変更がある場合】
|
様式第32号別紙2（設備の概要）（ワード形式）／様式第32号別紙2（PDF形式） |
なし |
〇薬局の指定更新に必要な書類
※前回の申請・変更届以降に、開設者（名称、代表者、所在地）又は管理薬剤師に変更がある場合は、変更届を提出してください。
|
必要書類 |
様式 |
備考 |
|---|---|---|
|
様式第34号の3：自立支援医療機関（薬局）指定更新申請書（ワード形式）／ 様式第34号の3（PDF形式） |
様式第34号の3 記入方法（PDF形式） |
|
【前回の申請・変更届以降に施設・設備に変更がある場合】
|
別紙2（薬局施設の概要）（ワード形式 ）／ 別紙2（PDF形式） |
薬局の見取図を添付 |
|
確認事項（薬局）（ワード形式）／ 確認事項（薬局）（PDF形式） |
なし |
〇指定訪問看護事業者等の指定更新に必要な書類
※前回の申請・変更届以降に、開設者（名称、代表者、所在地）に変更がある場合は、変更届を提出してください。
|
必要書類 |
様式 |
備考 |
|---|---|---|
|
様式第34号の4：自立支援医療機関（訪看）指定更新申請書（ワード形式）／ 様式第34号の4（PDF形式） |
なし |
|
【前回の申請・変更届以降に職員の定員に変更がある場合】
|
様式第34号別紙：職員の定数（ワード形式 11キロバイト）／ 様式第34号別紙：職員の定数（PDF形式 23キロバイト） |
なし |
|
確認事項（訪看）（ワード形式）／ 確認事項（訪看）（PDF形式） |
なし |
変更の届出
【病院又は診療所】主として担当する医師又は歯科医師の変更
|
必要書類 |
様式 |
備考 |
|---|---|---|
|
様式第35号：自立支援医療機関変更届（ワード形式）／ 様式第35号（PDF形式 ） |
なし |
|
様式第32号別紙1（医師歯科医師経歴書）（ワード形式）／様式第32号別紙1（PDF形式） |
なし |
|
なし | |
|
なし |
A4サイズにコピーしてください |
|
【腎臓に関する医療を担当しようとする場合】
|
なし | |
|
【小腸に関する医療を担当しようとする場合】
|
なし | |
|
【心臓移植に関する医療のうち心臓移植後の抗免疫療法を担当しようとする場合】
|
臨床経験を有する他の医師との連携により行う場合には様式第5号を使用 |
|
|
【肝臓移植に関する医療のうち肝臓移植後の抗免疫療法を担当しようとする場合】
|
臨床経験を有する他の医師との連携により行う場合には様式第7号を使用 |
薬局における薬剤師の変更
|
必要書類 |
様式 |
備考 |
|---|---|---|
|
なし | |
|
なし | |
|
なし | A4サイズにコピーしてください |
その他の変更
担当する医療の種類を追加、変更する場合は、新規申請の書式により申請してください。
様式
変更事項が次の場合は、変更届出書のみを提出してください。
- 病院又は診療所、薬局、訪問看護事業所等の名称及び所在地の表記
- 開設者の住所、氏名、生年月日及び職名又は名称
- 【病院又は診療所】標榜している診療科名（担当しようとする自立支援医療の種類に関係があるものに限る。）
- 【診療所】患者を収容する施設の有無及び有するときはその収容定員
変更事項が次の場合は変更届の他に必要な書類を添付してください。
|
変更事項 |
様式 |
その他必要な書類 |
|---|---|---|
|
【薬局】調剤のために必要な設備及び施設の概要 |
別紙2（薬局施設の概要）（ワード形式）／ 別紙2（薬局施設の概要）（PDF形式） |
薬局の見取図 |
|
【訪問看護ステーション等】指定訪問看護等に従事する職員の定数 |
様式第34号別紙：職員の定数（ワード形式 11キロバイト）／ 様式第34号別紙：職員の定数（PDF形式 23キロバイト） |
なし |
| 所在地、開設者の変更（医療機関コードが変更になる場合） |
(開設者に変更がある場合のみ） |
保険医療機関（薬局）指定通知書の写し |
指定自立支援医療機関の休止・廃止・再開
指定自立支援医療機関の業務を休止、廃止 、再開するとき。
休止：当面の間、指定自立支援医療機関の指定を休止する場合
廃止：保険医療機関そのものが廃止となる場合
再開：指定自立支援医療機関の指定を休止していた医療機関が指定自立支援医療の指定を再開する場合
必要書類
指定自立支援医療機関の辞退
医療機関としては継続するが、指定自立支援医療機関の指定のみを辞退する場合。
辞退にあたっては、一か月以上の予告期間が必要です。
必要書類
関連記事
お問い合わせ先
旭川市福祉保険部障害福祉課障害福祉係
〒070-8525 旭川市7条通9丁目48番地 総合庁舎1・2階
電話番号： 0166-25-9855 ｜
ファクス番号： 0166-24-6967 ｜
メールフォーム
受付時間：
午前8時45分から午後5時15分まで（土曜日・日曜日・祝日及び12月30日から1月4日までを除く）
