「旭川市医療安全推進検討会」会議録（平成27年度第2回）
| 日 時 | 平成28年2月4日(木曜日) 午後6時30分から午後7時30分まで | |
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| 場 所 | 旭川市第二庁舎3階 問診指導室 | |
| 出席者 |
委員6人 |
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| 会議の公開・非公開 | 公開（一部非公開） | |
| 非公開理由 | 特定の個人が識別され得る情報が含まれているため （旭川市情報公開条例第8条該当） |
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| 傍聴者の数 | 0人 | |
| 議題 |
1 医療相談窓口の受付状況について 2 平成27年度医療安全に関する研修会報告について 3 平成28年度旭川市医療安全支援センター事業について 4 事例検討(非公開) |
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| 資料 |
〈配付資料〉 |
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会議録
1 開会
ただいまから、平成27年度第2回旭川市医療安全推進検討会を開会します。
本日の会議の議事録についてでありますが、会議が終了したことと合わせて、後日、旭川市の公式ホームページにて公開となります。あらかじめ、御承知おきくださいますようお願いいたします。
では、開会に当たりまして、旭川市保健所長より一言御挨拶申し上げます。
2 所長挨拶
本日は、時節柄御多忙のところ御出席をいただきまして、心からお礼申し上げます。開会に当たりまして、一言御挨拶申し上げます。
皆様におかれましては、日頃から、本市の保健衛生行政の推進に、多大なる御尽力を賜り、感謝申し上げます。
さて、平成27年10月1日から医療事故調査制度がスタートし、報告対象となる施設の皆様におかれましては、施設内での体制整備等が行われていることと思います。
北海道内にも、本制度を支援する医療事故調査等支援団体が複数団体ございますが、これらの団体に、情報共有による連携強化や、対応の質の均一化を図るため、「連絡協議会」を設立し、相談窓口等も開設されております。
開始当初1か月目の報告件数は20件、翌月の報告件数は26件であったというふうに、医療事故調査・支援センターを運営する日本医療安全調査機構が明らかにしておりましたが、2013年に厚生労働省が対象事例を年間1,300から2,000件と推計していたことと比較すると、少ないといった認識であるようでございます。
相談件数は、2か月で410件ほどあったようでございますので、報告対象となる「医療に起因、又は起因すると疑われ、予期しなかった死亡・死産」に該当する判断までには至らなかったこと等も考えられますが、私共が管内の医療機関への立入検査で体制整備の状況を伺っている中でも、本制度の認識や施設としての整備状況には差があるように感じているところであり、本所としましても、様々な機会を通じ、制度の周知等図り、適切な運用に努めてまいりたいと考えているところであります。
また、昨年、化血研というワクチンメーカーでございますが、国に承認された方法と異なる方法での血液製剤の製造が発覚し、110日間の業務停止命令が下される等薬事行政の信頼を揺るがす事態が生じました。
長期にわたる隠蔽行為等の問題が取り沙汰され、品質の安全性を信じながら御利用されていた患者様には大きな不安を与え、また、真摯に医薬品の安全管理に取り組まれている医療現場の皆様にとりましては、患者様への対応等苦慮されたことと思います。
医療安全体制には、4つの柱がございまして、医療安全、院内感染、医薬品の安全、医療機器の安全があります。
どれも医療安全体制の構築には欠かせず、今回の医薬品の安全に関わる事態も重要な事項というふうに考えております。
現段階では、本センターの医療相談に化血研等に関連する相談等はございませんが、正確な情報を把握しながら、旭川市民の皆様が、より安心できるよう対応を行って行きたいと考えております。
本日も、限られた時間ではございますが、本市における医療安全の確保体制も含め、医療安全支援センターの適切な運営に資するよう、忌憚のない御意見、御提案を頂戴したいと考えております。
どうぞよろしくお願い申し上げます。
3 資料確認
4 議事
（1） 報告事項
ア 医療相談窓口の受付状況について
事務局より、資料1に沿って、平成23年度から平成27年12月末までの医療相談受付状況について報告した。
（質疑等について）
（委員）立入検査の中で、5件が同一医療機関の無資格者の医行為に関するものということですが、具体的には、どのような内容でしょうか。
（事務局）介護職員に対して、摘便をさせているというような内容等です。
相談者は、家族と名乗ってはいますが、聞いてくる内容が具体的でもあり、職員の方が、何か不満を持たれて、通報してきていることを思わせるような内容でした。
（委員）看護師の資格のない職員が、看護行為や医行為をしているということですか。
（事務局）そうです。
（委員）全て同一医療機関に対するものとなりますか。
（事務局）一方的にFAXで送信されてきたものもあれば、電話で相談されてきた方もいるのですが、それぞれ別の時期にありましたので、数回、立入検査で状況を確認しています。
（委員）残りの立入検査となった6件については、主にどのようなものですか。
（事務局）院内の清潔保持に関するものや、後で事例としても提出しています薬局の薬剤交付に対する内容で行っています。
イ 平成27年度医療安全に関する研修会報告について
事務局より、資料2に沿って、研修会の内容や参加状況、実施したアンケートの結果について報告した。
（質疑等について）
（委員）試行的に土曜日に開催したけれど、意外と低調だったのですね。
（事務局）最初は20名位の申込でした。
（委員）最終的には、55人になったということですか。
（事務局）そうです。
ウ 平成28年度旭川市医療安全支援センター事業について
事務局より、資料3に沿って、平成28年度の本センター事業について報告した。
質疑、意見等、特になし。
(2) 検討事項(非公開）
5 閉会
委員の皆様には、長時間に渡り、御議論、御検討くださいましてありがとうございました。
なお、冒頭に申し上げました本日の議事録でございますが、後日、整理しまして、委員の皆様に送付させていただき、内容について御確認いただくことになりますので、よろしくお願いします。
では、これをもちまして、平成27年度第2回旭川市医療安全推進検討会を終了します。
どうもありがとうございました。
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