「ホットライン１１９」とは 　　　自宅で急病や火災，ガス漏れなどの緊急事態が発生したとき，押しボタン付きの緊急 　　通報装置や無線発信機，火災センサー等により，消防防災指令センターへ自動通報し， 　　救急車や消防車を速やかに出動させるシステムです。
このサービスは，旭川市への緊急通報システム事業の利用に関する申請や届出を行う際 　に必要とされる様式を自宅等のパソコンからダウンロードしていただき，実際の手続に使 　用するものです。 　 　◆ご利用にあたっての注意事項（必ずお読みください。） 　○　ホームページからは，直接申請・届出はできません。このサービスは申請書のダウ 　　ンロードのみですので，手続きは窓口で行ってください。 　○　印刷は，Ａ４版の普通紙で白黒印刷してください。感熱紙や色紙は使用しないでく 　　ださい。一部の様式は、両面印刷が必要です。表面を印刷後，同じ用紙に裏面を印刷 　　してご利用ください。 　○　記載内容や添付書類に不備がありますと申請を受付できない場合があります。利用 　　の手引きや申請書記入例などをよく読んで申請してください。 　　（「利用の手引き」はこちら） 　○　ご不明な点がありましたら問い合わせください。
緊急通報システム事業利用申請書（特定利用者）
旭川市から通報機器の貸与を受けて事業を利用できる方（特定利用者）は，次の要件に該当する方です。
１　一人暮らしの６５歳以上で身体虚弱のために機敏に行動することが困難な方 　２　一人暮らしの重度の身体障害者（１級から３級）で機敏に行動することが困難な方 　３　一人暮らしで突発的に生命の危険をもたらす慢性疾患（重度の心疾患・血管疾患・ 　　　呼吸器疾患・脳血管疾患等）のある方 　４　６５歳以上のみの世帯で寝たきり又は寝たきりに準ずる状態にある方 　５　指定地域に居住する７５歳以上のみの世帯の方　※指定地域表参照 　６　１から５と同等であると認められる方
提出書類	緊急通報システム事業利用申請書（PDF形式，157KB）
申請の区分	利用申請書内「申請の区分」欄　１から６のいずれか
申請に  必要なもの	�@世帯状況（※）	住民票謄本（世帯全員分）の提出が必要です。
	�A市町村民税  　課税状況（※）	次のいずれかの証明書等の提出が必要です。  　・市道民税課税証明書（世帯全員分（注））  　・生活保護受給者証又は保護手帳  　・中国残留邦人等被支援世帯本人確認証 （注）市町村民税が課税世帯のみ生計維持者の所得証明書 　　　の提出が必要です。
	�B身体状況の証明	次の証明書等の提出が必要な場合があります。  （詳しくは，市民安心課にお問い合わせください。）  　・介護保険被保険者証（要介護１から５）  　・身体障害者手帳（１級から３級）  　・特定疾患医療受給者証  　・疾患名が記載された医師の診断書など
	※　�@及び�Aについて，旭川市が住民基本台帳や市民税課税台帳を確認することに同意した  　場合は，省略することができます。（「同意書（特定利用者用）」はこちら）
申請書（様式）  サイズ等	Ａ４，両面印刷必須（表面を印刷後，同じ用紙に裏面を印刷してください。）  「記入例（特定利用者用）」はこちら（PDF形式，333KB）
注意事項	・申請書には，申請者本人の押印が必要です。  ・申請者本人の申請手続きが困難な場合は，手続きを代理人に委任すること  　ができます。 　（申請書の代理人選任届欄に必要な事項を記載してください。）  ・生計維持者が市民税課税の場合，利用を開始する際に，合計所得金額に応  　じた費用を負担していただきます。
緊急通報システム事業利用申請書（一般利用者）
特定利用者（旭川市から通報機器の貸与を受けて事業を利用する方）の要件に該当しない方で利用を希望される方は，自ら所有（自費で購入した）する通報機器又は建物に設置されている通報機器を使用して事業を利用することができます。（この場合，維持管理費は，所有者又は利用者の負担となります。）
提出書類	緊急通報システム事業利用申請書（PDF形式，157KB）
申請の区分	利用申請書内「申請の区分」欄　７
申請に  必要なもの	住所・世帯状況（※）	住民票謄本（世帯全員分）の提出が必要です。
	※　旭川市が住民基本台帳を確認することに同意した場合は，省略することができます。 　 （「同意書（一般利用者用）」はこちら）
申請書（様式）  サイズ等	Ａ４，両面印刷必須（表面を印刷後，同じ用紙に裏面を印刷してください。）  「記入例（一般利用者用）」はこちら（PDF形式，333KB）
注意事項	・申請書には，申請者本人の押印が必要です。  ・申請者本人の申請手続きが困難な場合は，手続きを代理人に委任すること  　ができます。  　（申請書の代理人選任届欄に必要な事項を記載してください。）  ・一定の要件を満たす方に対し，通報機器の購入・設置費用の一部を助成す  　る制度があります。  　（「通報機器設置等助成制度について」はこちら）
緊急通報システム事業利用等変更届出書（共通）
特定利用者又は一般利用者の方は，事業の利用開始後に利用申請書の記載内容に変更があるときは，その旨を届け出る必要があります。
提出書類	緊急通報システム事業利用等変更届出書（PDF形式，48KB）
届出が必要な  主な事例	�@親族・近隣協力者等を変更したいとき。  �A世帯状況に変更があったとき。（親族等との同居）  �B利用する必要がなくなったとき。（施設入所，長期入院，市外転出，死亡）  �C利用を取りやめたいとき。
届出書（様式）  サイズ等	Ａ４，片面印刷
注意事項	・届出書には，届出者の押印が必要です。  ・特定利用者の方で「届出が必要な主な事例�A〜�C」のうち，親族と同居，  　施設入所，市外転出等の予定がある場合は，事前に市民安心課にお知らせ  　ください。
通報機器設置等助成金交付申請書（一般利用者）
通報機器を自費で購入して利用しようとする方（一般利用者）が，次の要件に該当する場合，通報機器の購入・設置費用の１／３（４０，０００円を限度）を助成する制度があります。（各年度助成件数に限りがあります。）
１　一人暮らしで６５歳以上の方 　２　６５歳以上の身体虚弱で機敏に行動できない方 　３　重度の身体障害者（１級から３級） 　４　１〜３と同等であると認められる方
提出書類	通報機器設置等助成金交付申請書（PDF形式，78KB）
申請に  必要なもの	要件が１の方	住民票謄本の提出が必要です。 　※旭川市が住民基本台帳を確認することに同意した場合 　　は，省略することができます。 　　（「同意書（助成金交付申請用）」はこちら）
	要件が２の方	要介護（１から５）認定を受けている方 　・介護保険被保険者証の写しの提出が必要です。  要介護認定を受けていない方 　・職員による身体の機能に係る能力の評価を受けて 　　制度に該当するか審査が必要です。
	要件が３の方	身体障害者手帳（１級から３級）の写しの提出  が必要です。
申請書（様式）  サイズ等	Ａ４，片面印刷
注意事項	・申請書には，申請者本人の押印が必要です。  ・申請者本人の申請手続きが困難な場合は，手続きを代理人に委任すること  　ができます。  　（申請書の代理人選任届欄に必要な事項を記載してください。）
通報機器設置等助成金請求書（一般利用者）
助成金の交付決定を受けた方は，通報機器の設置工事が完了し購入・設置工事代金をお支払後，速やかに助成金請求書を提出してください。
提出書類	通報機器設置等助成金請求書（PDF形式，60KB）
請求に  必要なもの	通報機器の購入及び設置に要した費用を証明する書類の提出が必要です。
請求書（様式）  サイズ等	Ａ４，片面印刷
注意事項	・請求書には，請求者本人（申請者と同一の方）の押印が必要です。  ・振込先欄に，金融機関の情報を記載してください。  ・請求者本人の請求手続きが困難な場合は，手続きを代理人に委任すること  　ができます。  　（請求書の代理人選任届欄に必要な事項を記載してください。）
指定地域表
地域名	指定する区域
東旭川町	東旭川町東桜岡，東旭川町豊田，東旭川町米原，東旭川町瑞穂
東鷹栖	東鷹栖４線２１号，　　　　　東鷹栖５線２１号・２２号，  東鷹栖６線２０号〜２２号，　東鷹栖７線２０号・２１号，  東鷹栖８線１７号〜２１号，　東鷹栖９線１７号〜２３号，  東鷹栖１０線１６号〜２３号，東鷹栖１１線１６号〜２４号，  東鷹栖１２線１８号〜２５号，東鷹栖１３線・１４線１９号〜２５号，  東鷹栖１５線２０号・２１号，東山，緑台，柏木
神居町	神居町上雨紛，　神居町神華，神居町共栄，神居町春志内，  神居町神居古潭，神居町豊里，神居町西丘，神居町御料
江丹別町	江丹別町春日，江丹別町嵐山，江丹別町中園，江丹別町共和，  江丹別町芳野，江丹別町清水，江丹別町西里，江丹別町拓北，  江丹別町富原，江丹別町中央
西神楽	西神楽１線２３号〜３２号，西神楽２線２３号〜３４号，  西神楽３線２２号〜３４号，西神楽４線２３号〜３４号，  西神楽５線２３号〜２９号，西神楽南１３号〜１７号，　新開