地域包括支援センターで使用する様式等を掲載します。
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 更新履歴はこちら |
| 平成22年6月14日 |
「介護保険要介護認定・要支援認定申請書」様式を更新しました。 |
| 平成21年5月7日 |
「旭川市地域包括支援センター運営要綱」を掲載しました。 |
| 平成21年5月7日 |
「居宅介護支援事業者への業務委託関係」，「利用者との契約関係」の新様式を掲載しました。 |
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| 〇旭川市地域包括支援センター運営要綱 |
| 様式の名称 |
PDF形式 |
エクセル形式 |
WORD形式 |
旭川市地域包括支援センター運営要綱
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PDF |
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| 〇地域包括支援センター各種様式 |
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| ※様式の記載方法等については、こちら（WAM NETリンク）より、地域包括支援センター業務マニュアルをご覧ください。 |
| ※包括的支援事業実施業務実績報告書の記入については、こちら（ＷＯＲＤ）をご覧ください。 |
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| 〇個人情報使用同意書 |
| 様式の名称 |
PDF形式 |
エクセル形式 |
WORD形式 |
| 個人情報使用同意書 |
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WORD |
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| 〇地域包括支援センター届出 |
| 様式の名称 |
PDF形式 |
エクセル形式 |
WORD形式 |
| 地域包括支援センター設置届出書 |
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WORD |
| 付表 地域包括支援センターの届出に係る記載事項 |
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WORD |
| 届出に係る添付書類一覧 |
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WORD |
| 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 |
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EXCEL |
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| 職員の氏名、生年月日、住所及び職名、経歴 |
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WORD |
| 介護支援専門員の氏名及び登録番号 |
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WORD |
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| 〇指定介護予防支援事業所申請 |
| 様式の名称 |
PDF形式 |
エクセル形式 |
WORD形式 |
| 指定介護予防支援事業所指定申請書 |
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WORD |
| 付表 指定介護予防支援事業所の指定に係る記載事項 |
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WORD |
| 指定申請に係る添付書類一覧 |
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WORD |
| 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 |
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EXCEL |
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| 事業所の管理者の経歴 |
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| 指定介護予防支援事業者運営規程の例（参考） |
PDF |
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WORD |
| 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 |
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WORD |
| 関係市町村並びに他の保健医療・福祉サービスの提供主体との連携内容 |
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| 法第115条の20第２項各号に該当しないことを誓約する書面 |
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WORD |
| 役員の氏名等 |
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WORD |
| 介護支援専門員の氏名及びその登録番号 |
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WORD |
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| 〇指定介護予防支援介護給付費算定届出書 |
| 様式の名称 |
PDF形式 |
エクセル形式 |
WORD形式 |
| 介護予防支援事業者介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 |
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WORD |
| 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（介護予防支援） |
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EXCEL |
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| 〇利用者との契約関係 |
| 様式の名称 |
PDF形式 |
エクセル形式 |
WORD形式 |
利用契約書
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WORD |
要支援認定前に指定介護予防支援の提供が行われる場合の特例事項
※暫定契約時に契約書に添付 |
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WORD |
| 指定介護予防支援重要事項説明書（例） |
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WORD |
| 介護予防支援業務委託のお知らせ |
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WORD |
| 介護予防支援業務実施のお知らせ |
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WORD |
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| 〇居宅介護支援事業者への業務委託関係 |
| 様式の名称 |
PDF形式 |
エクセル形式 |
WORD形式 |
介護予防支援業務委託契約書＋仕様書
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WORD |
介護予防支援業務の委託について（通知）：参考例示
＊居宅介護支援事業者に対する委託契約の案内文
※契約手続きについては、法人の事務取扱規程等に準じて行なわれるようお願いします。
※居宅介護支援事業者との契約は、法人代表者間で行なっていただきます。なお、契約締結に係る権限を法人代表者からセンターの管理者に委任される場合は、センター管理者の権限で行なうことができると考えます。 |
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WORD |
委任状
※委託料の受領を法人代表者から委任を受け，居宅介護支援事業所管理者等が受領する場合，又は，委託料の請求及び受領を法人代表者から委任を受け，居宅介護支援事業所管理者等が請求及び受領する場合に使用） |
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EXCEL |
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| 介護予防支援業務委託料請求書 |
PDF |
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WORD |
| 介護予防支援業務委託料請求明細書 |
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EXCEL |
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| 〇介護保険申請等様式 |
| 様式の名称 |
PDF形式 |
エクセル形式 |
WORD形式 |
介護保険要介護認定・要支援認定申請書
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PDF |
EXCEL
※両面印刷必須（表面を印刷後，同じ用紙に裏面を印刷してください）
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居宅サービス計画等作成依頼(変更)届出書
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PDF |
EXCEL |
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