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地域包括支援センター専用ページ

 地域包括支援センターで使用する様式等を掲載します。
  更新履歴はこちら
平成24年8月29日 「指定介護予防支援事業所申請」様式を削除しました。
平成24年7月26日 「旭川市地域包括支援センター運営要綱」を更新しました。
「旭川市地域包括支援センターにおける包括的支援事業実施方針」を掲載しました。
平成22年6月14日 「介護保険要介護認定・要支援認定申請書」様式を更新しました。
平成21年5月7日 「旭川市地域包括支援センター運営要綱」を掲載しました。
平成21年5月7日 「居宅介護支援事業者への業務委託関係」,「利用者との契約関係」の新様式を掲載しました。
〇旭川市地域包括支援センター運営要綱等 
様式の名称 PDF形式 エクセル形式 WORD形式
旭川市地域包括支援センター運営要綱
PDF
旭川市地域包括支援センターにおける包括的支援事業実施方針
PDF
〇個人情報使用同意書
様式の名称 PDF形式 エクセル形式 WORD形式
個人情報使用同意書 WORD
〇地域包括支援センター届出
様式の名称 PDF形式 エクセル形式 WORD形式
地域包括支援センター設置届出書 WORD
付表 地域包括支援センターの届出に係る記載事項 WORD
届出に係る添付書類一覧 WORD
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 EXCEL
職員の氏名、生年月日、住所及び職名、経歴 WORD
介護支援専門員の氏名及び登録番号 WORD
〇指定介護予防支援介護給付費算定届出書
様式の名称 PDF形式 エクセル形式 WORD形式
介護予防支援事業者介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 WORD
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(介護予防支援) EXCEL
〇利用者との契約関係 
様式の名称 PDF形式 エクセル形式 WORD形式
利用契約書
WORD
要支援認定前に指定介護予防支援の提供が行われる場合の特例事項
※暫定契約時に契約書に添付
WORD
指定介護予防支援重要事項説明書(例) WORD
介護予防支援業務委託のお知らせ WORD
介護予防支援業務実施のお知らせ WORD
〇居宅介護支援事業者への業務委託関係 
様式の名称 PDF形式 エクセル形式 WORD形式
介護予防支援業務委託契約書+仕様書
WORD
介護予防支援業務の委託について(通知):参考例示
*居宅介護支援事業者に対する委託契約の案内文
※契約手続きについては、法人の事務取扱規程等に準じて行なわれるようお願いします。
※居宅介護支援事業者との契約は、法人代表者間で行なっていただきます。なお、契約締結に係る権限を法人代表者からセンターの管理者に委任される場合は、センター管理者の権限で行なうことができると考えます。
WORD
委任状
※委託料の受領を法人代表者から委任を受け,居宅介護支援事業所管理者等が受領する場合,又は,委託料の請求及び受領を法人代表者から委任を受け,居宅介護支援事業所管理者等が請求及び受領する場合に使用)
EXCEL
介護予防支援業務委託料請求書 PDF WORD
介護予防支援業務委託料請求明細書 EXCEL
〇介護保険申請等様式 
様式の名称 PDF形式 エクセル形式 WORD形式
介護保険要介護認定・要支援認定申請書
PDF EXCEL
※両面印刷必須(表面を印刷後,同じ用紙に裏面を印刷してください)
居宅サービス計画等作成依頼(変更)届出書
PDF EXCEL


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