障害福祉サービス事業等に係る各種申請書類等(申請・届出関係)

情報発信元 指導監査課

最終更新日 2019年4月5日

ページID 006051

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障害福祉サービス事業等に係る各種申請・届出様式等

説明書類 確認書類 様式等
申請・届出等の手引き(PDF形式 1,301キロバイト)

平成31年3月25日更新

  • 指定申請
  • 指定更新申請
  • 変更・廃止・休止・再開届

指定申請・指定更新(サービス種類別必要書類一覧)(PDF形式 430キロバイト)

平成31年3月25日更新


変更届出書(サービス種類別変更事項別添付書類一覧)(PDF形式 151キロバイト)
平成31年3月25日更新

以下の(1)~(5)をクリックしてください。(関連する場所に移動します。)

(1)申請書・届出書関係
(2)付表関係
(3)添付書類関係
(4)開始届関係

(5)業務管理体制届関係


障害福祉サービス事業等~(1)申請書・届出書関係

書類名称

書類区分

備考

指定障害福祉サービス事業者等指定申請書

様式第16号(エクセル形式 43キロバイト)

様式第16号(PDF形式 99キロバイト)

様式第16号
指定障害福祉サービス事業者・指定障害者支援施設指定変更申請書

様式第17号(エクセル形式 37キロバイト)

様式第17号(PDF形式 77キロバイト)

様式第17号

平成29年3月22日更新

指定障害福祉サービス事業者等指定更新申請書

様式第18号(エクセル形式 42キロバイト)

様式第18号(PDF形式 99キロバイト)

様式第18号

指定障害福祉サービス事業者等変更届出書

様式第19号(エクセル形式 43キロバイト)

様式第19号(PDF形式 113キロバイト)

様式第19号 平成30年10月1日更新

指定障害福祉サービス事業者等再開・廃止・休止届出書

様式第20号(エクセル形式 50キロバイト)

様式第20号(PDF形式 116キロバイト)

様式第20号

平成29年8月2日更新

指定障害者支援施設辞退申出書

様式第20号の2(エクセル形式 42キロバイト)

様式第20号の2(PDF形式 97キロバイト)

様式第20号の2

平成29年8月2日更新

他の法律において既に指定を受けている事業等について

様式第16号別紙(エクセル形式 32キロバイト)

様式第16号別紙(PDF形式 121キロバイト)

申請書の別紙 平成30年10月1日更新

事業者チェック表(指定申請・指定更新等  サービス種類別必要書類一覧)

様式第16号別紙(エクセル形式 156キロバイト)

様式第16号別紙(PDF形式 430キロバイト)

平成30年10月1日更新

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障害福祉サービス事業等~(2)付表関係

書類名称

書類区分

備考

居宅介護・重度訪問介護・同行援護・行動援護事業所の指定に係る記載事項

付表1(エクセル形式 56キロバイト)

付表1(PDF形式 135キロバイト)

付表1 平成30年10月1日更新

療養介護事業所の指定に係る記載事項

付表2(エクセル形式 36キロバイト)

付表2(PDF形式 127キロバイト)

付表2 平成30年10月1日更新

生活介護事業所の指定に係る記載事項

付表3(エクセル形式 51キロバイト)

付表3(PDF形式 148キロバイト)

付表3 平成30年10月1日更新

短期入所事業所の指定に係る記載事項

付表4(エクセル形式 50キロバイト)

付表4(PDF形式 154キロバイト)

付表4 平成30年10月1日更新

重度障害者等包括支援事業所の指定に係る記載事項

付表5(エクセル形式 45キロバイト)

付表5(PDF形式 134キロバイト)

付表5 平成30年10月1日更新

共同生活援助事業所の指定に係る記載事項

付表6(エクセル形式 59キロバイト)

付表6(PDF形式 177キロバイト)

付表6 平成30年10月1日更新

障害者支援施設の指定に係る記載事項

付表7(エクセル形式 70キロバイト)

付表7(PDF形式 204キロバイト)

付表7 平成30年10月1日更新

自立訓練(機能訓練)事業所の指定に係る記載事項

付表8(エクセル形式 49キロバイト)

付表8(PDF形式 142キロバイト)

付表8 平成30年10月1日更新

自立訓練(生活訓練)事業所の指定に係る記載事項

付表9(エクセル形式 49キロバイト)

付表9(PDF形式 148キロバイト)

付表9 平成30年10月1日更新

就労移行支援事業所の指定に係る記載事項

付表10(エクセル形式 47キロバイト)

付表10(PDF形式 142キロバイト)

付表10 平成30年10月1日更新

就労継続支援事業所の指定に係る記載事項

付表11(エクセル形式 47キロバイト)

付表11(PDF形式 139キロバイト)

付表11 平成30年10月1日更新

就労定着支援事業所の指定に係る記載事項

付表12(エクセル形式 43キロバイト)

付表12(PDF形式 107キロバイト)

付表12 平成30年10月1日更新

自立生活援助事業所の指定に係る記載事項

付表13(エクセル形式 39キロバイト)

付表13(PDF形式 104キロバイト)

付表13 平成30年10月1日更新

一般相談支援事業所(地域移行支援・地域定着支援)の指定に係る記載事項

付表14(エクセル形式 43キロバイト)

付表14(PDF形式 128キロバイト)

付表14 平成30年10月1日更新

相談支援専門員等の兼務について

付表14の別紙(エクセル形式 37キロバイト)

付表14の別紙(PDF形式 60キロバイト)

付表14の別紙 平成30年3月8日更新

特定相談支援事業所の指定に係る記載事項

付表15(エクセル形式 44キロバイト)

付表15(PDF形式 167キロバイト)

付表15 平成30年10月1日更新

相談支援専門員等の兼務について

付表15の別紙(エクセル形式 37キロバイト)

付表15の別紙(PDF形式 60キロバイト)

付表15の別紙 平成30年3月8日更新

指定障害福祉サービス事業所に係る多機能型による事業を実施する場合の記載事項(総括表)

付表16(エクセル形式 64キロバイト)

付表16(PDF形式 212キロバイト)

付表16 平成30年3月8日更新

一体的による事業を実施する場合の記載事項(総括表)

付表17-1(エクセル形式 43キロバイト)

付表17-1(PDF形式 85キロバイト)

付表17-1 平成30年3月8日更新

一体的に実施する従たる事業所の指定に係る記載事項(生活介護事業所)

付表17-2(エクセル形式 47キロバイト)

付表17-2(PDF形式 153キロバイト)

付表17-2 平成30年3月8日更新

一体的に実施する従たる事業所の指定に係る記載事項(自立訓練(機能訓練)事業所・自立訓練(生活訓練)事業所・就労移行支援事業所・就労継続支援事業所)

付表17-3(エクセル形式 48キロバイト)

付表17-3(PDF形式 150キロバイト)

付表17-3 平成30年3月8日更新

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障害福祉サービス事業等~(3)添付書類関係

書類名称

書類区分

備考

事業所の平面図

様式第1号(エクセル形式 32キロバイト)

様式第1号(PDF形式 63キロバイト)

様式第1号

平成29年3月22日更新

経歴書(管理者・サービス管理責任者・サービス提供責任者・相談支援専門員)

様式第2号(エクセル形式 32キロバイト)

様式第2号(PDF形式 102キロバイト)

様式第2号

利用者(入所者)又は家族からの苦情解決措置概要

様式第3号(エクセル形式 25キロバイト)

様式第3号(PDF形式 30キロバイト)

様式第3号

従業者の勤務体制・勤務形態一覧表

様式第4号(エクセル形式 322キロバイト)

様式第4号(PDF形式 145キロバイト)

様式第4号

平成31年4月5日更新

設備・備品等一覧

様式第5号(エクセル形式 23キロバイト)

様式第5号(PDF形式 28キロバイト)

様式第5号

実務経験証明書

様式第6号(エクセル形式 44キロバイト)

様式第6号(PDF形式 99キロバイト)

様式第6号

平成29年3月22日更新

実務経験見込申立書

様式第7号(エクセル形式 36キロバイト)

様式第7号(PDF形式 80キロバイト)

様式第7号

平成29年3月22日更新

雇用証明書

様式第8号(エクセル形式 37キロバイト)

様式第8号(PDF形式 85キロバイト)

様式第8号

平成29年3月22日更新

雇用証明書(証明が必要となる者が原則5名以上になる場合)

様式第8号の2(エクセル形式 45キロバイト)

様式第8号の2(PDF形式 119キロバイト)

様式第8号の2

新規申請時は使用不可
 

平成29年3月22日更新

雇用確約証明書

様式第9号(エクセル形式 37キロバイト)

様式第9号(PDF形式 81キロバイト)

様式第9号

平成27年4月6日更新

指定障害福祉サービス事業所の指定に係る誓約書

様式第11号(エクセル形式 46キロバイト)

様式第11号(PDF形式 96キロバイト)

様式第11号

平成26年12月25日更新

指定障害者支援施設の指定に係る誓約書

様式第12号(エクセル形式 49キロバイト)

様式第12号(PDF形式 135キロバイト)

様式第12号

平成26年12月25日更新

指定一般相談支援事業所の指定に係る誓約書

様式第13号(エクセル形式 44キロバイト)

様式第13号(PDF形式 132キロバイト)

様式第13号

平成26年12月25日更新

指定特定相談支援事業所に指定に係る誓約書

様式第14号(エクセル形式 43キロバイト)

様式第14号(PDF形式 132キロバイト)

様式第14号

平成26年12月25日更新

協議会等への報告・協議会からの評価等に関する措置の概要

様式第16号(エクセル形式 32キロバイト)

様式第16号(PDF形式 50キロバイト)

様式第16号

平成30年3月8日掲載

一般就労移行実績

様式第17号(エクセル形式 42キロバイト)

様式第17号(PDF形式 58キロバイト)

様式第17号

平成30年3月8日掲載

人員の配置要件に係る誓約書(サービス管理責任者)

添付様式1(エクセル形式 45キロバイト)

添付様式1(PDF形式 110キロバイト)

添付様式1 平成31年3月25日更新

社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票

確認票(ワード形式 45キロバイト)

確認票(PDF形式 117キロバイト)

確認票

平成29年7月3日更新

共生型障害福祉サービス事業者等の特例による指定を不要とする旨の申出書

申出書(ワード形式 51キロバイト)

申出書(PDF形式 104キロバイト)

申出書 平成30年10月1日掲載

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障害福祉サービス事業等~(4)開始届関係

書類名称

書類区分

備考

障害福祉サービス事業等開始届

様式第38号様式(エクセル形式 35キロバイト)

様式第38号様式(PDF形式 106キロバイト)

様式第38号

障害福祉サービス事業等変更届

様式第39号様式(エクセル形式 34キロバイト)

様式第39号様式(PDF形式 87キロバイト)

様式第39号

障害福祉サービス事業等廃止(休止)届

様式第40号様式(エクセル形式 33キロバイト)

様式第40号様式(PDF形式 77キロバイト)

様式第40号

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障害福祉サービス事業等~(5)業務管理体制届関係

書類名称

書類区分

備考

指定障害福祉サービス事業者等の業務管理体制届出書

様式第1号(エクセル形式 77キロバイト)

様式第1号(PDF形式 130キロバイト)

様式第1号

平成31年3月25日更新

指定障害福祉サービス事業者等の業務管理体制変更届出書

様式第2号(エクセル形式 40キロバイト)

様式第2号(PDF形式 65キロバイト)

様式第2号

平成31年3月25日更新

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お問い合わせ先

旭川市福祉保険部指導監査課

〒070-8525 旭川市7条通10丁目 第2庁舎2階
電話番号: 0166-25-9849
ファクス番号: 0166-25-9090
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受付時間:
午前8時45分から午後5時15分まで(土曜日・日曜日・祝日及び12月30日から1月4日までを除く)