障害福祉サービス事業等に係る各種申請書類等(体制届関係)

情報発信元 指導監査課

最終更新日 2018年10月1日

ページID 054611

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介護給付費等算定に係る体制届~(1)届出書関係

書類名称

書類区分

備考

介護給付費等算定に係る体制等に関する届出書

様式第1号(エクセル形式 53キロバイト)

様式第1号(PDF形式 118キロバイト)

様式第1号

平成30年10月1日更新

介護給付費等算定に係る体制等状況一覧表

様式第1号別紙(エクセル形式 98キロバイト)

様式第1号別紙(PDF形式 239キロバイト)

平成30年3月29日更新

従業者の勤務体制・勤務形態一覧

様式第4号 関連するページへ移動しますので、必要書類をダウンロードして使用してください。

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介護給付費等算定に係る体制届~(2)添付書類関係

書類名称

書類区分

備考

利用実績表

添付様式1(エクセル形式 34キロバイト)

添付様式1(PDF形式 62キロバイト)

添付様式1

平成30年4月2日更新

利用者数算定表(療養介護版)

添付様式2(エクセル形式 64キロバイト)

添付様式2(PDF形式 61キロバイト)

添付様式2

平成27年4月6日掲載

利用者数算定表(生活介護版)

添付様式3-1(エクセル形式 72キロバイト)

添付様式3-1(PDF形式 74キロバイト)

添付様式3-1

平成27年4月6日掲載

生活介護に係る添付書類

添付様式3-2(エクセル形式 68キロバイト)

添付様式3-2(PDF形式 91キロバイト)

添付様式3-2

平成29年3月22日更新

利用者数算定表(就労継続支援A型・B型版)

添付様式4(エクセル形式 54キロバイト)

添付様式4(PDF形式 51キロバイト)

添付様式4

平成29年3月22日更新

就労継続支援A型に係る基本報酬の算定区分に関する届出書

添付様式4-2(エクセル形式 53キロバイト)

添付様式4-2(PDF形式 114キロバイト)

添付様式4ー2

平成30年4月2日掲載

就労継続支援B型に係る基本報酬の算定区分に関する届出書

添付様式4-3(エクセル形式 52キロバイト)

添付様式4-3(PDF形式 107キロバイト)

添付様式4ー3

平成30年4月2日掲載

利用者数算定表(共同生活援助版)

添付様式5(エクセル形式 66キロバイト)

添付様式5(PDF形式 63キロバイト)

添付様式5

平成27年4月6日掲載

就労移行支援に係る基本報酬の算定区分に関する届出書

添付様式6(エクセル形式 65キロバイト)

添付様式6(PDF形式 104キロバイト)

添付様式6

平成30年4月2日掲載

就労定着支援に係る基本報酬の算定区分に関する届出書

添付様式7(エクセル形式 74キロバイト)

添付様式7(PDF形式 87キロバイト)

添付様式7

平成30年4月2日掲載

福祉・介護職員処遇改善計画書

別紙1-1

別紙1-2

関連するページへ移動しますので、必要書類をダウンロードして使用してください。

ダウンロード先の様式番号は「別紙様式2」に変わりますがそのまま使用してください

特定事業所加算に係る添付書類(居宅介護事業所)

別紙3-1(エクセル形式 72キロバイト)

別紙3-1(PDF形式 165キロバイト)

別紙3-1

平成29年3月22日更新

特定事業所加算に係る添付書類(重度訪問介護事業所)

別紙3-2(エクセル形式 71キロバイト)

別紙3-2(PDF形式 166キロバイト)

別紙3-2

平成29年3月22日更新

特定事業所加算に係る添付書類(同行援護事業所)

別紙3-3(エクセル形式 73キロバイト)

別紙3-3(PDF形式 171キロバイト)

別紙3-3

平成29年3月22日更新

特定事業所加算に係る添付書類(行動援護事業所)

別紙3-4(エクセル形式 72キロバイト)

別紙3-4(PDF形式 164キロバイト)

別紙3-4

平成29年3月22日更新

特定事業所加算に係る確認表

別紙3-5(エクセル形式 85キロバイト)

別紙3-5(PDF形式 78キロバイト)

別紙3-5

平成29年3月22日更新

特定事業所加算に係る添付書類(特定・障害児相談支援事業所)

別紙3-6(エクセル形式 37キロバイト)

別紙3-6(PDF形式 102キロバイト)

別紙3-6

平成30年3月29日更新

計画相談支援・障害児相談支援における特定事業所加算に係る基準の遵守状況に関する記録

別紙3-7(エクセル形式 48キロバイト)

別紙3-7(PDF形式 95キロバイト)

別紙3-7

平成30年3月29日更新

定員超過減算に係る添付書類

別紙4(エクセル形式 31キロバイト)

別紙4(PDF形式 52キロバイト)

別紙4

平成27年4月6日更新

福祉専門職員配置等加算に係る添付書類

別紙5(エクセル形式 43キロバイト)

別紙5(PDF形式 110キロバイト)

別紙5

平成30年4月2日更新

人員配置体制加算に係る添付書類(療養介護事業所)

別紙6(エクセル形式 37キロバイト)

別紙6(PDF形式 94キロバイト)

別紙6

平成29年3月22日更新

人員配置体制加算に係る添付書類(生活介護事業所)

別紙7(エクセル形式 46キロバイト)

別紙7(PDF形式 108キロバイト)

別紙7

平成30年4月2日更新

視覚・聴覚言語障害者支援体制加算に係る添付書類

別紙9(エクセル形式 49キロバイト)

別紙9(PDF形式 150キロバイト)

別紙9

平成29年3月22日更新

リハビリテーション加算に係る添付書類

別紙10(エクセル形式 35キロバイト)

別紙10(PDF形式 82キロバイト)

別紙10

平成29年3月22日更新

送迎加算に係る添付書類

別紙11(エクセル形式 50キロバイト)

別紙11(PDF形式 106キロバイト)

別紙11

平成29年3月22日更新

食事提供体制加算及び栄養管理体制に係る添付書類

別紙12(エクセル形式 45キロバイト)

別紙12(PDF形式 82キロバイト)

別紙12

平成29年3月22日更新

緊急短期入所体制確保加算に係る添付書類

別紙13(エクセル形式 34キロバイト)

別紙13(PDF形式 81キロバイト)

別紙13

平成27年4月6日更新

大規模住居等減算に係る添付書類

別紙14(エクセル形式 41キロバイト)

別紙14(PDF形式 58キロバイト)

別紙14

平成29年3月22日更新

夜間支援等体制加算に係る添付書類

別紙15(エクセル形式 48キロバイト)

別紙15(PDF形式 115キロバイト)

別紙15

平成27年4月6日更新

重度障害者支援加算に係る添付書類

別紙16(エクセル形式 32キロバイト)

別紙16(PDF形式 46キロバイト)

別紙16

平成29年3月22日更新

通勤者生活支援加算に係る添付書類(共同生活援助事業所)

別紙18(エクセル形式 38キロバイト)

別紙18(PDF形式 81キロバイト)

別紙18

平成29年3月22日更新

夜勤職員配置体制加算に係る添付書類

別紙19(エクセル形式 33キロバイト)

別紙19(PDF形式 55キロバイト)

別紙19

平成29年3月22日更新

重度障害者支援加算(1)に係る添付書類(障害者支援施設)

別紙20-1(エクセル形式 36キロバイト)

別紙20-1(PDF形式 62キロバイト)

別紙20-1

平成29年3月22日更新

重度障害者支援加算(2)に係る添付書類(障害者支援施設)

別紙20-2(エクセル形式 35キロバイト)

別紙20-2(PDF形式 70キロバイト)

別紙20-2

平成30年4月2日更新

重度障害者支援加算に関する届出書(生活介護)

別紙20-3(エクセル形式 40キロバイト)

別紙20-3(PDF形式 89キロバイト)

別紙20-3

平成30年4月2日掲載

夜間看護体制加算に係る添付書類

別紙21(エクセル形式 35キロバイト)

別紙21(PDF形式 82キロバイト)

別紙21

平成29年3月22日更新

地域移行支援体制強化加算及び通勤者生活支援加算に係る添付書類(宿泊型自立訓練事業所)

別紙22(エクセル形式 40キロバイト)

別紙22(PDF形式 76キロバイト)

別紙22

平成29年3月22日更新

短期滞在加算及び精神障害者退院支援施設加算に係る添付書類

別紙23(エクセル形式 39キロバイト)

別紙23(PDF形式 82キロバイト)

別紙23

平成29年3月22日更新

看護職員配置加算に係る添付書類

別紙24(エクセル形式 34キロバイト)

別紙24(PDF形式 53キロバイト)

別紙24

平成29年3月22日更新

夜間支援等体制加算に係る添付書類(宿泊型自立訓練事業所)

別紙25(エクセル形式 45キロバイト)

別紙25(PDF形式 103キロバイト)

別紙25

平成27年4月6日更新

就労移行支援体制加算に係る添付書類

別紙26(エクセル形式 35キロバイト)

別紙26(PDF形式 66キロバイト)

別紙26

平成30年4月2日更新

移行準備支援体制加算(1)に係る添付書類

別紙27(エクセル形式 35キロバイト)

別紙27(PDF形式 71キロバイト)

別紙27

平成29年3月22日更新

重度者支援体制加算に係る添付書類

別紙28(エクセル形式 35キロバイト)

別紙28(PDF形式 55キロバイト)

別紙28

平成29年3月22日更新

工賃実績報告書

別紙29(エクセル形式 95キロバイト)

別紙29(PDF形式 155キロバイト)

別紙29

平成30年4月2日更新

目標工賃達成指導員配置加算に係る添付書類

別紙30(エクセル形式 37キロバイト)

別紙30(PDF形式 65キロバイト)

別紙30

平成29年3月22日更新

就労定着支援体制加算に係る届出書

別紙31(エクセル形式 70キロバイト)

別紙31(PDF形式 84キロバイト)

別紙31

平成29年3月22日更新

標準利用期間超過減算に係る添付書類

別紙32(エクセル形式 36キロバイト)

別紙32(PDF形式 75キロバイト)

別紙32

平成29年3月22日更新

延長支援加算に係る添付書類

別紙33(エクセル形式 32キロバイト)

別紙33(PDF形式 52キロバイト)

別紙33

平成27年4月6日更新

重度障害者支援加算に関する添付書類

別紙34(エクセル形式 31キロバイト)

別紙34(PDF形式 58キロバイト)

別紙34

平成27年4月6日更新

共同生活援助の重度障害者支援加算に係る届出書

別紙35(エクセル形式 71キロバイト)

別紙35(PDF形式 95キロバイト)

別紙35

平成27年4月6日更新

地域生活移行個別支援特別加算に係る添付書類

別紙36(エクセル形式 59キロバイト)

別紙36(PDF形式 65キロバイト)

別紙36

平成27年4月6日更新

医療連携体制加算(5)に係る添付書類

別紙37(エクセル形式 50キロバイト)

別紙37(PDF形式 92キロバイト)

別紙37

平成27年4月6日更新

栄養マネジメント加算に関する届出書

別紙38(エクセル形式 37キロバイト)

別紙38(PDF形式 75キロバイト)

別紙38

平成29年3月22日更新

精神障害者地域移行特別加算に関する届出書

別紙39(エクセル形式 42キロバイト)

別紙39(PDF形式 94キロバイト)

別紙39

平成30年4月2日掲載

強度行動障害者地域移行特別加算に係る届出書

別紙40(エクセル形式 51キロバイト)

別紙40(PDF形式 98キロバイト)

別紙40

平成30年4月2日掲載

個別計画訓練支援加算に係る届出書

別紙41(エクセル形式 41キロバイト)

別紙41(PDF形式 106キロバイト)

別紙41

平成30年4月2日掲載

社会生活支援特別加算に係る届出書

別紙42(エクセル形式 47キロバイト)

別紙42(PDF形式 121キロバイト)

別紙42

平成30年4月2日掲載

賃金向上達成指導員配置加算に関する届出書

別紙43(エクセル形式 40キロバイト)

別紙43(PDF形式 90キロバイト)

別紙43

平成30年4月2日掲載

就労定着実績加算に関する届出書

別紙44(エクセル形式 45キロバイト)

別紙44(PDF形式 92キロバイト)

別紙44

平成30年4月2日掲載

夜勤職員加配加算に関する届出書

別紙45(エクセル形式 39キロバイト)

別紙45(PDF形式 75キロバイト)

別紙45

平成30年4月2日掲載

看護職員配置加算に関する届出書(共同生活援助事業所)

別紙46(エクセル形式 41キロバイト)

別紙46(PDF形式 89キロバイト)

別紙46

平成30年4月2日掲載

地域移行支援サービス費(I)に係る届出書

別紙47(エクセル形式 44キロバイト)

別紙47(PDF形式 118キロバイト)

別紙47

平成30年4月2日掲載

体制加算に係る届出書(相談支援事業所)

別紙48(エクセル形式 43キロバイト)

別紙48(PDF形式 63キロバイト)

別紙48

平成30年4月2日掲載

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お問い合わせ先

旭川市福祉保険部指導監査課

〒070-8525 旭川市7条通10丁目 第2庁舎2階
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