介護サービス事業所の新規指定申請に必要な添付書類一覧
介護サービス事業所の新規指定申請について
新規指定申請に係る書類作成等については、手引を参考に行ってください。
指定居宅サービス事業者 指定介護予防サービス事業者 指定第1号事業者 介護老人福祉施設 |
※令和6年度版の居宅サービス事業者等の新規指定申請の手引については準備中です |
申請書等
指定(許可)申請書【様式第4号の2(第9条の2関係)】(エクセル形式 55キロバイト)
※「居宅介護支援」の様式については、地域密着型サービスのページへ移動になりました。
【体制等に関する届出について】
「介護給付費算定に係る体制等に関する届出」については、指定申請の書類一式の提出とは別に届出が必要となりますのでご注意ください。
※体制等届出に関するその他の様式等については、加算等の体制届(居宅サービス・施設サービス)、加算等の体制届(居宅介護支援・地域密着型サービス)を御覧ください。 (※R6年度版です)
付表
- 訪問介護・第1号訪問事業(付表1)(ワード形式 50キロバイト)
- 訪問入浴・介護予防訪問入浴介護(付表2)(ワード形式 41キロバイト)
- 通所介護・第1号通所事業(付表6)(ワード形式 55キロバイト)
- 短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護(付表8-1)(ワード形式 64キロバイト)
- 短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護(付表8-2)(ワード形式 61キロバイト)
- 短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護(付表8-3)(ワード形式 68キロバイト)
- 特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護(付表10)(ワード形式 59キロバイト)
- 福祉用具貸与・介護予防福祉用具貸与(付表11)(ワード形式 38キロバイト)
- 特定福祉用具販売・特定介護予防福祉用具販売(付表12)(ワード形式 38キロバイト)
- 介護老人福祉施設(付表13)(エクセル形式 41キロバイト)
別添
- 訪問介護・第1号訪問事業(別添1)(ワード形式 36キロバイト)
- 訪問入浴・介護予防訪問入浴介護(別添2)(ワード形式 37キロバイト)
- 通所介護・第1号通所事業(別添6)(ワード形式 37キロバイト)
- 短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護(別添8)(ワード形式 40キロバイト)
- 特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護(別添10)(ワード形式 41キロバイト)
- 福祉用具貸与・介護予防福祉用具貸与(別添11)(ワード形式 37キロバイト)
- 特定福祉用具販売・特定介護予防福祉用具販売(別添12)(ワード形式 36キロバイト)
- 介護老人福祉施設(別添13)(ワード形式 38キロバイト)
指定申請書 別添書式(参考様式)
- 従業員の勤務形態一覧表(令和6年度以降)(掲載ページに移動します。)
- サービス提供責任者経歴書(参考様式2)(ワード形式 39キロバイト)
- 生活相談員経歴書(参考様式2)(ワード形式 27キロバイト)
- 事業所の平面図等(参考様式3)(エクセル形式 16キロバイト)
- 居室面積一覧表(参考様式4)(エクセル形式 31キロバイト)
- 設備・備品等一覧表(参考様式5)(ワード形式 28キロバイト)
- 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(参考様式6)(ワード形式 28キロバイト)
- 受託居宅サービス事業者が事業を行う事業所の名称(参考様式8-1)(エクセル形式 29キロバイト)
- 受託居宅サービス事業者が事業を行う事業所の名称(参考様式8-2)(エクセル形式 30キロバイト)
- 【指定居宅サービス事業者・指定第1号事業者用】誓約書(ワード形式 31キロバイト)
- 【指定居宅サービス事業者・指定介護予防サービス事業者用 】誓約書(ワード形式 26キロバイト)
- 【指定介護老人福祉施設用】誓約書(ワード形式 18キロバイト)
- 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧(参考様式11)(エクセル形式 12キロバイト)
- 生活保護法指定介護機関の指定不要の申出書(ワード形式 19キロバイト)
- 社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票(ワード形式 28キロバイト)