介護サービス事業所の指定申請に必要な書類一覧

情報発信元 指導監査課

最終更新日 2019年1月1日

ページID 006037

印刷

新規指定申請について

申請書等

指定申請書(様式4号の2)(エクセル形式 70キロバイト) 

指定申請意思確認書(ワード形式 101キロバイト)

※「居宅介護支援」の様式については、地域密着型サービスのページへ移動になりました。


【体制等に関する届出について】

「介護給付費算定に係る体制等に関する届出」については、指定申請の書類一式の提出とは別に届出が必要となりますのでご注意ください。

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(別紙2)(エクセル形式 23キロバイト)

※体制等届出に関するその他の様式については、体制等届出様式について(居宅サービス・施設サービス・居宅介護支援)をご覧ください。 

付表

  1. 訪問介護・第1号訪問事業(付表1)(ワード形式 50キロバイト) 
  2. 訪問入浴・介護予防訪問入浴介護(付表2)(ワード形式 41キロバイト)
  3. 通所介護・第1号通所事業(付表6)(ワード形式 55キロバイト) 
  4. 短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護(付表8-1)(ワード形式 64キロバイト)
  5. 短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護(付表8-2)(ワード形式 61キロバイト)
  6. 短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護(付表8-3)(ワード形式 68キロバイト)
  7. 特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護(付表10)(ワード形式 59キロバイト)
  8. 福祉用具貸与・介護予防福祉用具貸与(付表11)(ワード形式 38キロバイト)
  9. 特定福祉用具販売・特定介護予防福祉用具販売(付表12)(ワード形式 38キロバイト) 
  10. 介護老人福祉施設(付表13)(エクセル形式 41キロバイト)

別添

  1. 訪問介護・第1号訪問事業(別添1)(ワード形式 46キロバイト)
  2. 訪問入浴・介護予防訪問入浴介護 (別添2)(ワード形式 46キロバイト)
  3. 通所介護・第1号通所事業(別添6)(ワード形式 46キロバイト)
  4. 短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護(別添8)(ワード形式 48キロバイト)
  5. 特定施設入所者生活介護・介護予防特定施設入所者生活介護(別添10)(ワード形式 52キロバイト)
  6. 福祉用具貸与・介護予防福祉用具貸与(別添11)(ワード形式 46キロバイト)
  7. 特定福祉用具販売・特定介護予防福祉用具販売(別添12)(ワード形式 45キロバイト) 
  8. 介護老人福祉施設(別添13)(ワード形式 51キロバイト)

指定申請書 別添書式(参考様式)

  1. 従事者の勤務体制及び勤務形態一覧表(参考様式1)(エクセル形式 23キロバイト)
  2. サービス提供責任者経歴書(参考様式2)(ワード形式 39キロバイト)
  3. 事業所の平面図等(参考様式3)(エクセル形式 16キロバイト)
  4. 居室面積一覧表(参考様式4)(エクセル形式 31キロバイト)
  5. 設備・備品等一覧表(参考様式5)(ワード形式 28キロバイト)
  6. 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(参考様式6)(ワード形式 28キロバイト) 
  7. 受託居宅サービス事業者が事業を行う事業所の名称(参考様式8-1)(エクセル形式 29キロバイト)
  8. 受託居宅サービス事業者が事業を行う事業所の名称(参考様式8-2)(エクセル形式 30キロバイト)
  9. 誓約書(指定居宅サービス、指定第1号事業)(ワード形式 56キロバイト)
  10. 誓約書(指定居宅サービス、指定介護予防サービス)(ワード形式 51キロバイト)
  11. 誓約書(指定介護老人福祉施設用)(ワード形式 38キロバイト) 
  12. 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧(参考様式11)(エクセル形式 12キロバイト) 
  13. 雇用確約証明書(参考様式12-1)(ワード形式 36キロバイト)
  14. 雇用証明書(参考様式12-2)(ワード形式 36キロバイト)
  15. 生活保護法指定介護機関の指定不要の申出書(ワード形式 19キロバイト)
  16. 社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票(ワード形式 28キロバイト)

お問い合わせ先

旭川市福祉保険部指導監査課

〒070-8525 旭川市7条通10丁目 第2庁舎2階
電話番号: 0166-25-9849
ファクス番号: 0166-25-9090
メールフォーム
受付時間:
午前8時45分から午後5時15分まで(土曜日・日曜日・祝日及び12月30日から1月4日までを除く)