体制等届出様式について(居宅介護支援、地域密着型サービス)

情報発信元 指導監査課

最終更新日 2019年1月1日

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体制等届出様式について (居宅介護支援、地域密着型サービス)

居宅介護支援、地域密着型サービス

※必ずお読みください。

(居宅介護支援)留意事項(PDF形式 108キロバイト)

(地域密着型サービス)留意事項(PDF形式 70キロバイト)

※加算の届出の際に「変更届出書(様式第4号の3)」の添付は不要になりました。

届出日と算定開始月

居宅介護支援、定期巡回・随時対応型訪問介護看護、夜間対応型訪問介護、地域密着型通所介護、認知症対応型通所介護、小規模多機能型居宅介護、複合型サービス

  • 毎月15日以前に届出→翌月から算定可能
  • 毎月16日以後に届出→翌々月から算定可能

認知症対応型共同生活介護、地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護

  • 届出が受理された日の翌月から算定可能
  • 届出が受理された日が月の初日の場合は、届出した月から算定可能

居宅介護支援

添付必須

  1. 地域密着型サービス等介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(別紙3-2)(エクセル形式 24キロバイト)
     ※様式が変更になっておりますのでご注意ください。
  2. 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(別紙1)(エクセル形式 30キロバイト)

別紙様式

  1. 事業所の平面図(別紙6)(エクセル形式 28キロバイト)
  2. 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(別紙7)(エクセル形式 26キロバイト)
  3. 特定事業所加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書(居宅介護支援事業所)(別紙10-2)(エクセル形式 17キロバイト)

定期巡回・随時対応型訪問介護看護

添付必須

  1. 地域密着型サービス等介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(別紙3-2)(エクセル形式 24キロバイト)
  2. 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(別紙1-3)(エクセル形式 47キロバイト)

別紙様式

  1. 割引率の設定について(別紙5-2)(エクセル形式 16キロバイト)
  2. 事業所の平面図(別紙6)(エクセル形式 28キロバイト)
  3. 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(別紙7)(エクセル形式 26キロバイト)
  4. 緊急時(介護予防)訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書(別紙8)(エクセル形式 15キロバイト)
  5. サービス提供体制強化加算に関する届出書(別紙12-12)(エクセル形式 17キロバイト)

夜間対応型訪問介護

添付必須

  1. 地域密着型サービス等介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(別紙3-2)(エクセル形式 24キロバイト)
  2. 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(別紙1-3)(エクセル形式 26キロバイト) 

別紙様式

  1. 割引率の設定について(別紙5-2)(エクセル形式 16キロバイト)
  2. 事業所の平面図(別紙6)(エクセル形式 28キロバイト)
  3. 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(別紙7)(エクセル形式 26キロバイト)
  4. サービス提供体制強化加算及び日常生活継続支援加算に関する届出書(別紙12-8)(エクセル形式 15キロバイト)

地域密着型通所介護

添付必須

  1. 地域密着型サービス等介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(別紙3-2)(エクセル形式 24キロバイト)
     (補足)地域密着型通所介護用
  2. 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書(別紙26)(エクセル形式 22キロバイト)
     (補足)第1号通所事業用
  3. 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表/介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表(別紙1-3)(別紙1-4)(エクセル形式 43キロバイト)
     (補足)地域密着型通所介護・第1号通所事業用

別紙様式

  1. 割引率の設定について(別紙5-2)(エクセル形式 16キロバイト)
  2. 事業所の平面図(別紙6)(エクセル形式 28キロバイト)
  3. 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(別紙7)(エクセル形式 26キロバイト)
  4. ADL維持等加算に係る届出書((地域密着型)通所介護事業所)(別紙19(エクセル形式 17キロバイト)
  5. サービス提供体制強化加算に関する届出書(地域密着型通所介護用)(別紙12-4)(エクセル形式 14キロバイト)
  6. サービス提供体制強化加算に関する届出書(第1号通所事業)(別紙29)(エクセル形式 20キロバイト)

参考様式

  1. 中重度者ケア体制加算・認知症加算に係る届出書(エクセル形式 36キロバイト)
  2. 中重度ケア体制加算計算書(エクセル形式 29キロバイト)
  3. 認知症加算計算書(エクセル形式 29キロバイト)

個別機能訓練加算についての通知(平成27年3月27日 老振発第0327 第2号)

通所介護及び短期入所生活介護における個別機能訓練加算に関する事務処理手順例及び様式例の提示について(PDF形式 526キロバイト) 

認知症対応型通所介護

添付必須

  1. 地域密着型サービス等介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(別紙3-2)(エクセル形式 24キロバイト) 
  2. 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(別紙1-3)(エクセル形式 29キロバイト) 

別紙様式

  1. 割引率の設定について(別紙5-2)(エクセル形式 16キロバイト)
  2. 事業所の平面図(別紙6)(エクセル形式 28キロバイト)
  3. 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(別紙7)(エクセル形式 26キロバイト)
  4. サービス提供体制強化加算に関する届出書(別紙12-9)(エクセル形式 14キロバイト)

参考様式

個別機能訓練体制・栄養改善体制・口腔機能向上体制確認書(参考様式)(エクセル形式 27キロバイト)

小規模多機能型居宅介護

添付必須

  1. 地域密着型サービス等介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(別紙3-2)(エクセル形式 24キロバイト)
  2. 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(別紙1-3)(エクセル形式 29キロバイト) 

別紙様式

  1. 割引率の設定について(別紙5-2)(エクセル形式 16キロバイト)
  2. 事業所の平面図(別紙6)(エクセル形式 28キロバイト)
  3. 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(別紙7)(エクセル形式 28キロバイト)
  4. サービス提供体制強化加算に関する届出書(別紙12-10)(エクセル形式 16キロバイト)

小規模多機能型居宅介護(短期利用)

添付必須

  1. 地域密着型サービス等介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(別紙3-2)(エクセル形式 24キロバイト)
  2. 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(別紙1-3)(エクセル形式 28キロバイト)

別紙様式

  1. 割引率の設定について(別紙5-2)(エクセル形式 16キロバイト)
  2. 事業所の平面図(別紙6)(エクセル形式 28キロバイト)
  3. 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(別紙7)(エクセル形式 28キロバイト)
  4. サービス提供体制強化加算に関する届出書(別紙12-10)(エクセル形式 16キロバイト) 

認知症対応型共同生活介護

添付必須

  1. 地域密着型サービス等介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(別紙3-2)(エクセル形式 24キロバイト)
  2. 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(別紙1-3)(エクセル形式 30キロバイト) 

別紙様式

  1. 割引率の設定について(別紙5-2)(エクセル形式 16キロバイト)
  2. 事業所の平面図(別紙6)(エクセル形式 28キロバイト)
  3. 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(別紙7)(エクセル形式 28キロバイト)
  4. サービス提供体制強化加算に関する届出書(別紙12-11)(エクセル形式 15キロバイト)

参考様式 

  1. 各種加算体制確認書(医療連携体制・短期利用型)(エクセル形式:35KB)
  2. 認知症専門ケア加算に係る届出書(エクセル形式:28KB)

認知症対応型共同生活介護(短期利用)

添付必須

  1. 地域密着型サービス等介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(別紙3-2)(エクセル形式 24キロバイト)
  2. 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(別紙1-3)(エクセル形式 28キロバイト) 

別紙様式

  1. 割引率の設定について(別紙5-2)(エクセル形式 16キロバイト)
  2. 事業所の平面図(別紙6)(エクセル形式 28キロバイト)
  3. 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(別紙7)(エクセル形式 28キロバイト)
  4. サービス提供体制強化加算に関する届出書(別紙12-11)(エクセル形式 15キロバイト)

参考様式 

  1. 各種加算体制確認書(医療連携体制・短期利用型)(エクセル形式 35キロバイト)
  2. 認知症専門ケア加算に係る届出書(エクセル形式 28キロバイト)

複合型サービス(看護小規模多機能型居宅介護)

添付必須

  1. 地域密着型サービス等介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(別紙3-2)(エクセル形式 24キロバイト)
  2. 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(別紙1-3)(エクセル形式 32キロバイト)

別紙様式

  1. 割引率の設定について(別紙5-2)(エクセル形式 16キロバイト)
  2. 事業所の平面図(別紙6)(エクセル形式 28キロバイト)
  3. 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(別紙7)(エクセル形式 28キロバイト)
  4. 看護体制及びサテライト体制に係る届出書(看護小規模多機能型居宅介護事業所)(別紙8-3)(エクセル形式 17キロバイト)
  5. 緊急時(介護予防)訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書(別紙8)(エクセル形式 15キロバイト)
  6. サービス提供体制強化加算に関する届出書(別紙12-13)(エクセル形式 16キロバイト)

複合型サービス(看護小規模多機能型居宅介護・短期利用型)

添付必須

  1. 地域密着型サービス等介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(別紙3-2)(エクセル形式 24キロバイト)
  2. 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(別紙1-3)(エクセル形式 30キロバイト)

別紙様式

  1. 割引率の設定について(別紙5-2)(エクセル形式 16キロバイト)
  2. 事業所の平面図(別紙6)(エクセル形式 28キロバイト)
  3. 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(別紙7)(エクセル形式 28キロバイト)
  4. サービス提供体制強化加算に関する届出書(別紙12-13)(エクセル形式 16キロバイト)

地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護

添付必須

  1. 地域密着型サービス等介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(別紙3-2)(エクセル形式 24キロバイト)
  2. 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(別紙1-3)(エクセル形式 34キロバイト)

別紙様式

  1. 割引率の設定について(別紙5-2)(エクセル形式 16キロバイト)
  2. 事業所の平面図(別紙6)(エクセル形式 28キロバイト)
  3. 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(別紙7)(エクセル形式 26キロバイト)
  4. 看護体制加算に係る届出書(別紙9-3)(エクセル形式 14キロバイト)
  5. 介護ロボットの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書(別紙22)(エクセル形式 14キロバイト)
  6. 看取り介護体制に係る届出書(別紙9-4)(エクセル形式 14キロバイト)
  7. 栄養マネジメントに関する届出書(別紙11)(エクセル形式 16キロバイト)
  8. 配置医師緊急時対応加算に係る届出書(別紙21)(エクセル形式 15キロバイト)
  9. 褥瘡マネジメントに関する届出書(別紙23)(エクセル形式 14キロバイト)
  10. サービス提供体制強化加算及び日常生活継続支援加算に関する届出書(別紙12-6)(エクセル形式 19キロバイト)

お問い合わせ先

旭川市福祉保険部指導監査課

〒070-8525 旭川市7条通10丁目 第2庁舎2階
電話番号: 0166-25-9849
ファクス番号: 0166-25-9090
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