指定介護予防支援事業の新規指定・指定更新について(地域包括支援センター向け)
情報発信元 指導監査課
最終更新日 2018年2月8日
ページID 063283
指定介護予防支援事業の新規指定・指定更新申請について
新規指定
提出書類について
指定(許可)申請書(様式第4号の2)(エクセル形式 70キロバイト)
指定介護予防支援事業所の指定に係る記載事項(付表)(ワード形式 88キロバイト)
指定(許可)申請に係る添付書類一覧(別添)(ワード形式 72キロバイト)
- 申請者の定款、寄附行為等及びその登記事項証明書又は条例等
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(エクセル形式 36キロバイト)
事業所の管理者の経歴書(ワード形式 176キロバイト)
事業所の平面図(エクセル形式 29キロバイト)
運営規程(作成例)(ワード形式 48キロバイト)
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(ワード形式 32キロバイト)
関係市町村並びに他の保健医療・福祉サービスの提供主体との連携内容(作成例)(ワード形式 48キロバイト)
- 当該申請に係る資産の状況
誓約書(介護予防支援事業者用)(ワード形式 38キロバイト)
役員及び管理者名簿(エクセル形式 29キロバイト)
当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧(ワード形式 115キロバイト)
- 資格を証明する書類
雇用証明書(ワード形式 58キロバイト)
雇用確約証明書(ワード形式 59キロバイト)
- 手数料に係る領収書
提出期限について
平成30年2月28日(水曜日)まで
提出方法について
申請書、添付書類ともに1部提出してください。
なお、提出に当たっては、必ず副本(事業者控え)も作成し、保管するようにしてください。
※郵送の場合は、封筒宛名面に「介護予防支援事業指定申請書在中」と朱書きしてください。
手数料について
手数料は下記の手順により、旭川市が発行する納付書により納付していただきます。
- 「指定申請意思確認書」の提出及び受理(事業者→指導監査課)
- 納付書の発行(指導監査課→事業者)
- 指定金融機関にて手数料の納付(事業者)
- 「納額告知書兼領収証書」の写しを申請書に添付(事業者→指導監査課)
指定更新
提出書類について
指定(許可)更新申請書(様式第4号の6)(エクセル形式 52キロバイト)
指定介護予防支援事業所の指定更新に係る記載事項(付表)(ワード形式 88キロバイト)
指定(許可)更新申請に係る添付書類一覧(別添)(ワード形式 73キロバイト)
- 申請者の定款、寄附行為等及びその登記事項証明書又は条例等(※)
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(エクセル形式 36キロバイト)
事業所の管理者の経歴書(ワード形式 176キロバイト)(※)
事業所の平面図(エクセル形式 29キロバイト)(※)
運営規程(作成例)(ワード形式 48キロバイト)(※)
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(ワード形式 32キロバイト)(※)
関係市町村並びに他の保健医療・福祉サービスの提供主体との連携内容(作成例)(ワード形式 48キロバイト)(※)
- 当該申請に係る資産の状況(※)
誓約書(介護予防支援事業者用)(ワード形式 38キロバイト)
役員及び管理者名簿(エクセル形式 29キロバイト)
当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧(ワード形式 115キロバイト)
- 資格を証明する書類
雇用証明書(ワード形式 58キロバイト)
雇用確約証明書(ワード形式 59キロバイト)
- 手数料に係る領収書
(※)の書類については、前回の更新や変更届提出後、変更がない場合は省略できます。
提出期限について
平成30年2月28日(水曜日)まで
提出方法について
申請書、添付書類ともに1部提出してください。
なお、提出に当たっては、必ず副本(事業者控え)も作成し、保管するようにしてください。
※郵送の場合は、封筒宛名面に「介護予防支援事業指定更新申請書在中」と朱書きしてください。
手数料について
手数料は下記の手順により、旭川市が発行する納付書により納付していただきます。
- 「指定更新申請意思確認書」の提出及び受理(事業者→指導監査課)
- 納付書の発行(指導監査課→事業者)
- 指定金融機関にて手数料の納付(事業者)
- 「納額告知書兼領収証書」の写しを申請書に添付(事業者→指導監査課)