指定介護予防支援事業の新規指定・指定更新について(地域包括支援センター向け)

情報発信元 指導監査課

最終更新日 2018年2月8日

ページID 063283

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指定介護予防支援事業の新規指定・指定更新申請について

 新規指定

提出書類について

指定申請意思確認書(ワード形式 102キロバイト)
 

  1. 指定(許可)申請書(様式第4号の2)(エクセル形式 70キロバイト)
  2. 指定介護予防支援事業所の指定に係る記載事項(付表)(ワード形式 88キロバイト)
  3. 指定(許可)申請に係る添付書類一覧(別添)(ワード形式 72キロバイト)
  4.  申請者の定款、寄附行為等及びその登記事項証明書又は条例等
  5. 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(エクセル形式 36キロバイト)
  6. 事業所の管理者の経歴書(ワード形式 176キロバイト)
  7. 事業所の平面図(エクセル形式 29キロバイト)
  8. 運営規程(作成例)(ワード形式 48キロバイト) 
  9. 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(ワード形式 32キロバイト)
  10. 関係市町村並びに他の保健医療・福祉サービスの提供主体との連携内容(作成例)(ワード形式 48キロバイト) 
  11.  当該申請に係る資産の状況
  12. 誓約書(介護予防支援事業者用)(ワード形式 38キロバイト)
  13. 役員及び管理者名簿(エクセル形式 29キロバイト)
  14. 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧(ワード形式 115キロバイト)
  15.  資格を証明する書類
  16. 雇用証明書(ワード形式 58キロバイト)雇用確約証明書(ワード形式 59キロバイト)
  17.  手数料に係る領収書

提出期限について

平成30年2月28日(水曜日)まで

提出方法について

申請書、添付書類ともに1部提出してください。

なお、提出に当たっては、必ず副本(事業者控え)も作成し、保管するようにしてください。

※郵送の場合は、封筒宛名面に「介護予防支援事業指定申請書在中」と朱書きしてください。

手数料について

手数料は下記の手順により、旭川市が発行する納付書により納付していただきます。

  1. 「指定申請意思確認書」の提出及び受理(事業者→指導監査課)
  2. 納付書の発行(指導監査課→事業者)
  3. 指定金融機関にて手数料の納付(事業者)
  4. 「納額告知書兼領収証書」の写しを申請書に添付(事業者→指導監査課)

指定更新

提出書類について

指定更新申請意思確認書(ワード形式 21キロバイト)
 

  1. 指定(許可)更新申請書(様式第4号の6)(エクセル形式 52キロバイト)
  2. 指定介護予防支援事業所の指定更新に係る記載事項(付表)(ワード形式 88キロバイト) 
  3. 指定(許可)更新申請に係る添付書類一覧(別添)(ワード形式 73キロバイト)
  4.  申請者の定款、寄附行為等及びその登記事項証明書又は条例等(※)
  5. 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(エクセル形式 36キロバイト)
  6. 事業所の管理者の経歴書(ワード形式 176キロバイト)(※)
  7. 事業所の平面図(エクセル形式 29キロバイト)(※)
  8. 運営規程(作成例)(ワード形式 48キロバイト)(※)
  9. 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(ワード形式 32キロバイト)(※)
  10. 関係市町村並びに他の保健医療・福祉サービスの提供主体との連携内容(作成例)(ワード形式 48キロバイト)(※)
  11.  当該申請に係る資産の状況(※)
  12. 誓約書(介護予防支援事業者用)(ワード形式 38キロバイト)
  13. 役員及び管理者名簿(エクセル形式 29キロバイト)
  14. 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧(ワード形式 115キロバイト)
  15.  資格を証明する書類
  16. 雇用証明書(ワード形式 58キロバイト)雇用確約証明書(ワード形式 59キロバイト)
  17.  手数料に係る領収書

(※)の書類については、前回の更新や変更届提出後、変更がない場合は省略できます。

提出期限について

平成30年2月28日(水曜日)まで

提出方法について

申請書、添付書類ともに1部提出してください。

なお、提出に当たっては、必ず副本(事業者控え)も作成し、保管するようにしてください。

※郵送の場合は、封筒宛名面に「介護予防支援事業指定更新申請書在中」と朱書きしてください。

手数料について

手数料は下記の手順により、旭川市が発行する納付書により納付していただきます。

  1. 「指定更新申請意思確認書」の提出及び受理(事業者→指導監査課)
  2. 納付書の発行(指導監査課→事業者)
  3. 指定金融機関にて手数料の納付(事業者)
  4. 「納額告知書兼領収証書」の写しを申請書に添付(事業者→指導監査課)

お問い合わせ先

旭川市福祉保険部指導監査課

〒070-8525 旭川市7条通10丁目 第2庁舎2階
電話番号: 0166-25-9849
ファクス番号: 0166-25-9090
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受付時間:
午前8時45分から午後5時15分まで(土曜日・日曜日・祝日及び12月30日から1月4日までを除く)