地域密着型サービスの指定更新申請に必要な添付書類一覧

情報発信元 指導監査課

最終更新日 2019年1月1日

ページID 053289

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指定更新について

申請書等

指定(許可)更新申請書(様式4号の6)(エクセル形式 52キロバイト)

指定更新申請意思確認書(ワード形式 47キロバイト)

※「居宅介護支援」の様式については、このページへ移動になりました。

 付表

  1. 定期巡回・随時対応型訪問介護(付表7)(ワード形式 55キロバイト)
  2. 夜間対応型訪問介護(付表1)(ワード形式 52キロバイト)
  3. 認知症対応型通所介護・介護予防認知症対応型通所介護(付表2-1)(ワード形式 58キロバイト)
  4. 認知症対応型通所介護・介護予防認知症対応型通所介護(付表2-2)(ワード形式 58キロバイト)
  5. 小規模多機能型居宅介護・介護予防小規模多機能型居宅介護(付表3)(ワード形式 69キロバイト) 
  6. 認知症対応型共同生活介護(付表4)(ワード形式 59キロバイト)
  7. 地域密着型特定施設入居者生活介護(付表5)(ワード形式 54キロバイト)
  8. 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護(付表6)(ワード形式 63キロバイト)
  9. 看護小規模多機能型居宅介護(付表8)(ワード形式 86キロバイト)
  10. 地域密着型通所介護・第1号通所事業(付表9)(ワード形式 44キロバイト)
  11. 居宅介護支援(付表10)(ワード形式 39キロバイト)

 別添

  1. 定期巡回・随時対応型訪問介護看護(別添)(ワード形式 47キロバイト)
  2. 夜間対応型訪問介護(別添)(ワード形式 45キロバイト)
  3. 認知症対応型通所介護・介護予防認知症対応型通所介護(別添)(ワード形式 49キロバイト)
  4. 認知症対応型共同生活介護・介護予防認知症対応型共同生活介護(別添)(ワード形式 56キロバイト)
  5. 小規模多機能型居宅介護・介護予防小規模多機能型居宅介護(別添)(ワード形式 59キロバイト)
  6. 地域密着型特定施設入居者生活介護(別添)(ワード形式 49キロバイト)
  7. 地域密着型介護老人福祉施設(別添)(ワード形式 53キロバイト)
  8. 地域密着型通所介護・第1号通所事業(別添)(ワード形式 40キロバイト)
  9. 居宅介護支援(別添)(ワード形式 43キロバイト) 

指定更新申請書 別添書式(参考様式)

  1. 従事者の勤務体制及び勤務形態一覧表(参考様式1(エクセル形式 43キロバイト)
  2. 雇用確約証明書(参考様式12-1)(ワード形式 36キロバイト)
  3. 雇用証明書(参考様式12-2)(ワード形式 36キロバイト)
  4. 代表者経歴書(参考様式2)(ワード形式 27キロバイト)
    (対象サービス)認知症対応型共同生活介護、小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護
  5. 管理者経歴書(参考様式2)(ワード形式 39キロバイト)
    (対象サービス)認知症対応型共同生活介護、小規模多機能型居宅介護、認知症対応型通所介護、看護小規模多機能型居宅介護、居宅介護支援
  6. 事業所の平面図(参考様式3)(エクセル形式 17キロバイト)
  7. 居室面積一覧表(参考様式4)(エクセル形式 31キロバイト)
  8. 設備・備品等に係る一覧表(参考様式5)(ワード形式 26キロバイト)
  9. 随時訪問サービスの委託先(他の訪問介護事業所に委託する場合のみ)(参考様式6)(ワード形式 40キロバイト)
  10. 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(参考様式7)(ワード形式 25キロバイト) 
  11. 誓約書(参考様式9-1)(ワード形式 42キロバイト)
  12. 誓約書(介護予防も実施している場合)(参考様式9-2)(ワード形式 45キロバイト)
  13. 誓約書(地域密着型通所介護用)(ワード形式 64キロバイト)
  14. 誓約書(指定居宅介護支援事業所用)(ワード形式 38キロバイト) 
  15. 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧(参考様式11)(エクセル形式 12キロバイト) 
  16. 計画作成担当者調書(参考様式13)(ワード形式 29キロバイト)
  17. 運営推進会議の構成員(参考様式15)(ワード形式 33キロバイト)
  18. 業務管理体制・区分変更届出書(様式第1号)(ワード形式 49キロバイト)
  19. 介護医療連携会議の構成員(参考様式15)(ワード形式 33キロバイト) 

お問い合わせ先

旭川市福祉保険部指導監査課

〒070-8525 旭川市7条通10丁目 第2庁舎2階
電話番号: 0166-25-9849
ファクス番号: 0166-25-9090
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受付時間:
午前8時45分から午後5時15分まで(土曜日・日曜日・祝日及び12月30日から1月4日までを除く)