申請・届出等様式について(医療機器販売業・貸与業関係)

情報発信元 保健総務課

最終更新日 2016年2月24日

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申請・届出等様式ダウンロード(医療機器販売業・貸与業関係)

ここでは、医療機器販売業・貸与業関係で使用する申請書・届出書などの様式をダウンロードすることができます。

  • 御不明な点については、各業務所管課までお願いします。
  • 申請手続は、窓口で直接行ってください。
  • 申請手続の内容によっては、こちらに掲載の様式以外に書類が必要になる場合がありますので 、詳細等は担当窓口にお問合せください。

医療機器販売業・貸与業関係(許可申請書等)

  1. 高度管理医療機器等販売業・貸与業許可申請書(ワード形式 41キロバイト)
  2. 管理医療機器販売業・貸与業届書(ワード形式 35キロバイト)
  3. 変更届書(ワード形式 39キロバイト)
  4. 休止・廃止・再開届書(ワード形式 37キロバイト)
  5. 許可証書換え交付申請書(ワード形式 38キロバイト)
  6. 許可証再交付申請書(ワード形式 36キロバイト)

医療機器販売業・貸与業関係(添付書類)

  1. 添付書類1_営業所の構造設備の概要及び平面図(ワード形式 48キロバイト)
  2. 添付書類2_業務分掌表(ワード形式 72キロバイト)
  3. 添付書類3_診断書(ワード形式 62キロバイト)
  4. 添付書類4_疎明書(ワード形式 45キロバイト)
  5. 添付書類5_雇用証明書(ワード形式 67キロバイト)

お問い合わせ先

旭川市保健所保健総務課

〒070-8525 旭川市7条通10丁目第二庁舎
電話番号: 0166-25-6354

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受付時間:
午前8時45分から午後5時15分まで(土曜日・日曜日・祝日及び12月30日から1月4日までを除く)