申請・届出等様式について(医療機器販売業・貸与業関係)

情報発信元 保健総務課

最終更新日 2023年3月31日

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申請・届出等様式ダウンロード(医療機器販売業・貸与業関係)

ここでは、医療機器販売業・貸与業関係で使用する申請書・届出書などの様式をダウンロードすることができます。

  • 御不明な点については、各業務所管課までお願いします。
  • 新規開設の場合は、申請前に必ず担当窓口に図面相談してください。
  • 各申請手続で必要な書類については、医療機器販売業・貸与業提出書類一覧表(許可申請等に必要な書類)(PDF形式 53キロバイト) を御確認ください。なお、変更届書に関しては、変更事項に応じて必要な書類が異なりますので、御不明な場合は担当窓口にお問合せください。
  • 申請手続は、窓口で直接行ってください。
  • 申請手続の内容によっては、一覧表に掲載がない書類が必要になる場合がありますので 、詳細等は担当窓口にお問合せください。

医療機器販売業・貸与業関係(許可申請書等)

  1. 高度管理医療機器等販売業・貸与業許可申請書(ワード形式 15キロバイト)
  2. 管理医療機器販売業・貸与業届書(ワード形式 21キロバイト)
  3. 変更届書(ワード形式 23キロバイト)
  4. 休止・廃止・再開届書(ワード形式 19キロバイト)
  5. 許可証書換え交付申請書(ワード形式 21キロバイト)
  6. 許可証再交付申請書(ワード形式 19キロバイト)
  7. 高度管理医療機器等販売業・貸与業許可更新申請書(ワード形式 36キロバイト)

医療機器販売業・貸与業関係(添付書類)

  1. 添付書類1_営業所の構造設備の概要及び平面図(ワード形式 51キロバイト)
  2. 添付書類2_診断書(ワード形式 61キロバイト)
  3. 添付書類3_雇用証明書(ワード形式 35キロバイト)

お問い合わせ先

旭川市保健所保健総務課地域医療担当

〒070-8525 旭川市7条通9丁目
電話番号: 0166-25-9815
ファクス番号: 0166-26-7733
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受付時間:
午前8時から午後5時15分まで(土曜日・日曜日・祝日及び12月30日から1月4日までを除く)